Non può escludersi la responsabilità penale del medico che colposamente non si attivi e contribuisca con il proprio errore diagnostico a che il paziente venga a conoscenza di una malattia tumorale, anche a fronte di una prospettazione della morte ritenuta inevitabile, «laddove, nel giudizio contro fattuale, vi è l’alta probabilità logica che il ricorso ad altri rimedi terapeutici, o all’intervento chirurgico, avrebbe determinato un allungamento della vita, che è un bene giuridicamente rilevante anche se temporalmente non molto esteso».
Sentenza 8 novembre 2017, n. 50975
Data udienza 19 luglio 2017
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE QUARTA PENALE
Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. IZZO Fausto – Presidente
Dott. DOVERE Salvatore – Consigliere
Dott. PEZZELLA Vincenzo – rel. Consigliere
Dott. CENCI Daniele – Consigliere
Dott. PAVICH Giuseppe – Consigliere
ha pronunciato la seguente:
SENTENZA
sul ricorso proposto da:
PROCURATORE GENERALE presso la CORTE DI APPELLO DI BARI;
e dalle parti civili:
(OMISSIS), nato a (OMISSIS) il (OMISSIS);
(OMISSIS), nata a (OMISSIS) il (OMISSIS);
nel procedimento a carico di:
(OMISSIS), nato ad (OMISSIS) il (OMISSIS);
con RESPONSABILE CIVILE la AZIENDA SANITARIA LOCALE DI (OMISSIS);
avverso la sentenza dell’11/7/2016 della CORTE DI APPELLO DI BARI;
Visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;
Udita la relazione svolta dal Consigliere Dott. PEZZELLA VINCENZO;
Udite le conclusioni del PG Dott. ANGELILLIS CIRO che ha chiesto annullarsi senza rinvio la sentenza impugnata ai fini penali per intervenuta prescrizione, con rinvio agli effetti civili al giudice civile competente per valore in grado di appello.
Uditi i Difensori:
– Per le Parti Civili ricorrenti (OMISSIS) e (OMISSIS) l’avv. (OMISSIS) del foro di Bari in sostituzione dell’avv. (OMISSIS), che ha chiesto l’accoglimento dei ricorsi e ha depositato conclusioni e nota spese.
– Per il Responsabile civile ASL di (OMISSIS) l’avv. (OMISSIS) del foro di Roma in sostituzione dell’avv. (OMISSIS), che ha chiesto dichiararsi inammissibili o rigettarsi i ricorsi;
– Per l’imputato (OMISSIS) gli Avv. (OMISSIS) del Foro di Trani e (OMISSIS) del Foro di Roma, che hanno chiesto rigettarsi il ricorso delle parti civili, dichiararsi l’inammissibilita’ del ricorso del PG e per l’effetto confermarsi la sentenza impugnata.
RITENUTO IN FATTO
1. La Corte di Appello di Bari, pronunciando nei confronti di (OMISSIS), con sentenza dell’11/7/2016 confermava la sentenza emessa in data 17/3/2015 dal GM del Tribunale di Bari (appellata dal PM, dal PG e dalle parti civili (OMISSIS) e (OMISSIS), che condannava al pagamento delle spese del grado di appello), con cui il suddetto imputato era stato assolto perche’ il fatto non sussiste dalla seguente imputazione:
– del reato p. e p. dall’articolo 589 c.p. poiche’ per colpa consistita in negligenza e violazione delle leges artis, cagionava la morte della sua paziente (OMISSIS), la quale aveva richiesto la sua prestazione professionale per la cura di una patologia che si manifestava tramite astenia, forti dolori addominali e calo ponderale, e che poi si sarebbe rivelata per “adenocarcinoma mucocosecernente ad origine pancreatica”; in particolare, a fronte di un quadro sintomatico lamentato dalla paziente e dopo la sottoposizione della stessa ad esami clinici da lui prescritti, le diagnosticava un’ernia iatale non disponendo di contro idonei accertamenti cito-istologici, che – qualora eseguiti tempestivamente – avrebbero rilevato con sensibile anticipo la natura della patologia da cui la (OMISSIS) era affetta (poi scoperta a seguito di accertamenti clinici a cui la stessa si era sottoposta di sua autonoma iniziativa) consentendole di ricorrere a protocolli terapeutici, p.es. resezione del pancreas, in grado di procurare la guarigione o di incrementare consistentemente le sue speranze di vita. Fatto commesso in (OMISSIS), il (OMISSIS).
2. Avverso tale provvedimento hanno proposto ricorso per Cassazione, deducendo i motivi di seguito enunciati nei limiti strettamente necessari per la motivazione, come disposto dall’articolo 173 disp. att. c.p.p., comma 1.
– Il Procuratore Generale della Repubblica di Bari.
Con un unico motivo il PG ricorrente deduce inosservanza ed erronea applicazione degli articoli 40, 41, 43 e 589 cod. pen. e vizio motivazionale.
Il PG ricorrente ricorda i fatti per cui e’ processo e lamenta che la Corte distrettuale abbia ripercorso pedissequamente, a suo dire, il percorso logico-argomentativo del giudice di primo grado, limitandosi a riportarne testualmente la motivazione per quanto riguarda la ritenuta imperizia dell’imputato.
La sentenza impugnata, si rileva, sostiene: 1. che la tempestivita’ della corretta diagnosi non avrebbe influito sull’esito della patologia in quanto la stessa era ad esito infausto inevitabile; 2. che il capo di imputazione sarebbe logicamente viziato, perche’ formulato in termini di causazione diretta della morte, mentre nel caso di specie non si sarebbe in presenza di alcuna azione, ma semmai di una omissione, precisando, successivamente, che nella condotta dell’imputato, in realta’, e’ ravvisabile non un’omissione totale, ma una azione incompleta; 3. che la causa della morte sarebbe da individuare esclusivamente nella patologia della persona offesa e che una condotta alternativa dell’imputato non avrebbe potuto evitarla, venendo cosi’ a mancare un rapporto causale tra la condotta stessa e l’evento morte; 4. che le omissioni diagnostiche addebitate all’imputato possono avere evitato di rallentare l’avanzata del male, ma che si sarebbe trattato di un ritardo diagnostico di pochi mesi, giustificato alla obbiettiva ambiguita’ dei sintomi iniziali e, in ogni caso, non avrebbe evitato l’evento; 5. che lo stabilire se una diagnosi tempestiva avrebbe potuto ritardare o meno l’esito infausto si collocherebbe al di fuori della tipicita’ penale, non essendo contemplato in alcuna fattispecie penale l’evento che ne sarebbe l’effetto (il ritardo del decesso per cause naturali) non costituendo omicidio colposo, ne’ integrando il reato di lesioni colpose; 6. che eventuali doglianze sulla verificazione di tali eventi avrebbero solo rilevanza civile, potendo trovare accoglimento soltanto in tale sede (trascurando, tuttavia, di considerare, aggiunge il ricorrente, che l’accertamento in sede penale dell’insussistenza del fatto fa stato in sede civile).
Il P.G. ricorrente, richiamato l’orientamento giurisprudenziale di questa Corte in relazione all’intempestiva diagnosi tumorale di cui alle sentenze 36603/2011 e n. 3380/2005, sottolinea che nel caso di specie, come sostenuto dai consulenti del P.M. e della parte civile, se l’imputato avesse tempestivamente messo in atto tutti i protocolli diagnostici necessari e doverosi in presenza anche del solo sospetto di un tumore pancreatico, trattandosi di una massa tumorale di dimensioni inferiori ai 2 cm. e senza metastasi in alcuno degli organi controllati, sarebbe stato possibile effettuare la stadiazione del tumore e procedere alla resezione chirurgica del pancreas o di parte di esso, con indubbi benefici per la paziente, derivandone, quanto meno, un rallentamento del decorso aggressivo della patologia con possibilita’ di sopravvivenza fino a cinque anni. Infatti, come emerso a dibattimento, il tumore, una volta individuato, viene classificato a mezzo stadiazione, ed in ben quattro dei diversi stadi della sua metamorfosi (stadio 0, stadio 1, T1 e T2, stadio 2), puo’ procedersi ad intervento chirurgico, con possibilita’, nel 35% dei casi, di sopravvivenza nel lungo periodo.
Tali dati giuridici e scientifici – si lamenta nel ricorso della parte pubblica – sarebbero stati totalmente disattesi dalla Corte distrettuale, che ad essi avrebbe contrapposto risultanze discordanti e dati empirici che ben ne evidenziano l’intrinseca illogicita’ della propria decisione.
In particolare, sarebbe stato trascurato che in data 29 aprile 2008 il tumore aveva dimensioni di 1-1,5 centimetri, senza diffusione accertata in atto, senza compromissione di linfonodi e, quindi, in condizione di operabilita’, mentre, a settembre 2008, dopo la serie di inutili analisi prescritte dall’imputato, volte ad accertare una banale e non meglio precisata patologia gastrica, il tumore pancreatico era esattamente raddoppiato (risultando di 3 cm) ed aveva sicuramente infiltrato anche i polmoni, in quanto dall’esame RX toracico risultavano metastasi sparse.
Il PG ricorrente ritiene, dunque, evidente che una diagnosi corretta e tempestiva avrebbe potuto scongiurare un decorso infausto almeno in tempi cosi’ brevi, evidenziando che in base a quanto affermato da questa Corte di legittimita’, puo’ ritenersi l’esistenza della responsabilita’ penale anche quando l’omissione del medico abbia semplicemente contribuito alla progressione del male e l’errore costituito dalla diagnosi tumorale colposamente intempestiva sia causa dell’evento dannoso (consistente nel decesso del paziente o nell’abbreviazione della sua sopravvivenza), in quanto, la prognosi muta sensibilmente a seconda della tempestivita’ dell’accertamento. Richiama sul punto l’arresto giurisprudenziale costituito dalla sentenza n. 18573/13.
Il ricorrente ritiene che la sentenza impugnata, affermando che l’imputato non versi in colpa grave per aver omesso di prescrivere i necessari esami diagnostici, in quanto dai precedenti esami clinici “non traspariva con evidenza la presenza della patologia tumorale”, finisca, paradossalmente, per giustificare qualsiasi medico, potendo lo stesso limitarsi a rifarsi ai precedenti “referti e pareri… di altri sanitari” (ancorche’ rivelatisi non risolutivi), e risultando in tal modo esentato dal dovere di approfondimento delle indagini diagnostiche e, nei casi piu’ gravi, di malattie inguaribili destinate (prima o poi) ad un esito infausto, non risponderebbe mai della propria condotta omissiva.
Sottolinea il PG ricorrente che il primo giudice, rilevava come: 1. all’esito della seconda visita, l’imputato si limitava a consigliare “fra tre mesi la ripetizione di ecografia addome superiore e markers tumorali”; 2. all’esito della terza visita (sollecitata dalla (OMISSIS) per l’acuirsi della sintomatologia riferita) rassicurava la paziente in ordine all’insussistenza di un tumore al pancreas, prescrivendo una colonscopia, nonostante le risultanze contraddittorie di TAC ed ecografia; 3. successivamente, quindi, ometteva di ricontattare la paziente per sincerarsi del suo stato di salute, ne’ si rendeva dalla stessa – che provava a contattarlo – agevolmente reperibile nel corso del periodo estivo; 4. a pag. 18, la sentenza di primo grado, riconosce di non poter condividere le conclusioni del perito d’ufficio, il cui iter ar-gomentativo appariva intrinsecamente contraddittorio oltre che manifestamente infondato; 5. a pag. 21 la stessa sentenza afferma che “l’imputato non poteva limitarsi, in presenza di una patologia che, ove appurata, sarebbe stata estremamente aggressiva, a prescrivere controlli a tre mesi come se quella TAC e quell’ecografia non vi fossero, trascurando di prescrivere alla paziente di ripetere quegli esami onde appurare la ragione dell’evidenziato contrasto e, all’esito, valutare l’opportunita’ di una biopsia con ago sottile ECO/TAC guidato, come ribadito dalla letteratura richiamata dal consulente di parte civile”; 6. a pag. 23, ancora, sottolinea che “la vistosa inosservanza delle comuni regole di prudenza e perizia… non puo’ ragionevolmente ricondursi ad un grado di colpa contenuto entro i limiti contemplati dalla L. 8 novembre 2012, n. 189, articolo 3” e, quindi, a pag. 26, conclude che “nella fattispecie de qua, la condotta imposta dalla comune perizia professionale era quella di effettuare quegli ulteriori accertamenti diagnostici che, in tempi ravvicinati, avrebbero consentito di sgombrare il campo sia dai dubbi sollevati dai citati esiti contrastanti dei referti in atti, sia da possibili ipotesi alternative alla patologia poi effettivamente riscontrata e, in tal modo, procedere con una terapia adeguata, alla stregua delle attuali cognizioni scientifiche, e fronteggiare la patologia accertata”.
Nonostante tali rilievi – lamenta il ricorso della parte pubblica – l’imputato veniva assolto, in primo e secondo grado, in buona sostanza, perche’ la (OMISSIS) sarebbe comunque deceduta, non avendo concrete possibilita’ di sopravvivenza per un periodo di tempo apprezzabile.
Il P.G. ricorrente evidenzia come dagli esiti dibattimentali sia emerso invece che l’effettuazione tempestiva di una corretta diagnosi avrebbe consentito, tramite un intervento chirurgico, un prolungamento significativo della vita, in quanto sarebbe stato accertato che nell’aprile 2008 le dimensioni del tumore erano notevolmente inferiori e non vi erano metastasi.
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