Corte di Cassazione, sezione III civile, sentenza 22 settembre 2016, n. 18595

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Non occorre fare effettuare una seconda ctu per il giudizio civile quando in base agli accertamenti eseguiti per la decisione penale sia emersa e conclamata la responsabilità del professionista.

La responsabilità medica accertata con sentenza penale deve fare fede anche in sede civile in merito a tutti i risvolti risarcitori

Suprema Corte di Cassazione

sezione III civile

sentenza 22 settembre 2016, n. 18595

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE TERZA CIVILE
Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. CHIARINI Maria Margherita – est. Presidente
Dott. FRASCA Raffaele – rel. Consigliere
Dott. SESTINI Danilo – Consigliere
Dott. ESPOSITO Antonio Francesco – Consigliere
Dott. VINCENTI Enzo – Consigliere
ha pronunciato la seguente:
SENTENZA
sul ricorso 6077-2013 proposto da:
(OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS) (OMISSIS), (OMISSIS) (OMISSIS), in proprio e quali eredi di (OMISSIS), elettivamente domiciliati in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che li rappresenta e difende unitamente all’avvocato (OMISSIS), giusta procura speciale in calce al ricorso;
– ricorrente –
contro
(OMISSIS), domiciliato ex lege in ROMA, presso la CANCELLERIA DELLA CORTE DI CASSAZIONE, rappresentato e difeso dall’avvocato (OMISSIS) giusta procura speciale in calce al controricorso;
– controricorrente –
avverso la sentenza n. 464/2012 della CORTE D’APPELLO di ANCONA, depositata il 12/07/2012, R.G.N. 1151/2004;
udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 10/11/2015 dal Consigliere Dott. RAFFAELE FRASCA;
udito l’Avvocato (OMISSIS);
udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. FINOCCHI GHERSI Renato, che ha concluso per l’accoglimento del ricorso p.q.r..

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

1.- Con sentenza n. 35575 del 2003 la cassazione penale, nel rinviare al giudice di merito la causa ai sensi dell’articolo 622 c.p.c. sulle statuizioni civili, premise in fatto: a) il dott. (OMISSIS), medico in servizio di guardia presso l’ospedale di (OMISSIS), era stato condannato in primo e secondo grado per omicidio colposo della piccola (OMISSIS) (che, caduta dalla bicicletta in una strada in discesa a causa della rottura dei freni, mentre con la scuola si recava ad una lezione di esercitazione stradale, era stata trasportata alle (OMISSIS) al P.S. di detto ospedale), ricoverata nel reparto di chirurgia essendo la struttura priva dei reparti di rianimazione e neurochirurgia, con diagnosi di trauma cranico commotivo con soffusione emorragica a livello corticale parieto temporale sx e discreto quadro di edema, ma senza compressione del tronco cerebrale, con prognosi riservata LR per lo stato di coma di primo grado; b) la Di Santo fu trasferita ad (OMISSIS) soltanto alle 18, dapprima presso il reparto di neurochirurgia dell’ospedale (OMISSIS), e poi presso il reparto di rianimazione (OMISSIS), ove decedette dopo qualche giorno; c) il Pretore penale ritenne il nesso di causalita’ tra il decesso della bambina ed il suo ritardato ricovero presso una struttura specializzata e i giudici di appello ritennero indubitabile il comportamento negligente e imperito del (OMISSIS) per detto ritardo, protrattosi per dieci ore il ricovero, causa del c.d. danno secondario (successivo e conseguente al danno cerebrale primario da trauma cranico e che si manifesta attraverso “ipotensione, ipossia, raccolte ematiche intracraniche e edema cerebrale, che provocano o aggravano una lesione ischemica cerebrale, con necrosi tissutale e ulteriore produzione di edema, con conseguenti disturbi respiratori e circolatori che mettono in pericolo la vita del traumatizzato, in quanto, come “i medici sanno”, la lesione traumatica cerebrale si evolve nel tempo aggravando le condizioni del paziente a causa dello sviluppo dell’edema cerebrale”, “principale responsabile dell’ipertensione endocranica, la cui terapia e’ prevalentemente rianimatoria, secondo le linee guida per il trattamento del trauma cranico”).
1.1- Quindi la cassazione penale, dato atto dell’adeguata e corretta motivazione dei giudici di merito sull’elemento psicologico della colpa del (OMISSIS) per negligenza ed imperizia, non essendosi reso tempestivamente conto che la piccola (OMISSIS) non era affetta da trauma cranico lieve curabile nell’ospedale di (OMISSIS), e per aver colposamente omesso la sorveglianza e la cura e prescritte e dovute durante la degenza della medesima nel suo reparto, nonche’ sul nesso di causalita’ tra dette omissioni e il decesso della (OMISSIS), si’ che egli non poteva esser prosciolto, tuttavia, annullata senza rinvio la condanna penale per prescrizione, annullo’ altresi’ le statuizioni sui capi civili, per non sufficiente motivazione, alla luce dei motivi di ricorso del (OMISSIS), sulla causalita’ omissiva di costui in correlazione con “gli accertati dati di fatto della vicenda”, alla luce della sentenza Franzese secondo cui i criteri di probabilita’ statistica circa la verifica empirica della frequenza dell’accadimento di certi eventi in presenza di determinate situazioni, devono esser congiunti alla c.d. probabilita’ logica, che consente la verifica aggiuntiva, sulla base dell’intera evidenza disponibile, dell’attendibilita’ dell’impiego della legge statistica in relazione al singolo evento e della persuasiva e razionale credibilita’ dell’accertamento giudiziale, escludendo l’interferenza di fattori alternativi, giustificati e processualmente certi, con elevato grado di credibilita’ razionale o probabilita’ logica, si’ che qualora l’azione doverosa non fosse stata omessa l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato in epoca significativamente posteriore o con minore intensita’ lesiva. A tal fine rinvio’ alla Corte di appello civile per nuovo esame, alla luce di detti principi di diritto, sulla congruenza della ipotizzata connessione eziologica dei fatti accertati.
2.- La Corte di appello di Ancona, in sede di rinvio, ha incaricato nuovi esperti – diversi da quelli (tre dal P.M. e altri tre dalla Corte di appello penale) officiati in sede penale – “per accertare, previo esame degli atti di causa, acquisizione di documentazione utile per l’espletamento dell’incarico presso uffici pubblici, esecuzione di ogni opportuno accertamento, anche avvalendosi di ausiliari, le cause della morte della (OMISSIS), il nesso eziologico dell’evento morte ed ascrivibilita’ del decesso, anche come concausa, all’operato commissivo ed omissivo del (OMISSIS), la prassi medica da adottare nell’ipotesi di lesioni, quali quelle patite dalla (OMISSIS), i comportamenti e gli interventi che i sanitari avrebbero dovuto adottare (anche tenuto conto delle strutture esistenti all’epoca presso l’ospedale di (OMISSIS)) nell’immediatezza del fatto lesivo e nel corso del ricovero presso il nosocomio di (OMISSIS), i comportamenti e l’assistenza effettivamente prestata presso detto ospedale, nonche’ i comportamenti doverosi omessi, l’esistenza ed interferenza di fattori ed elementi alternativi alla condotta commissiva ed omissiva del (OMISSIS) in ordine al decesso della (OMISSIS), e se alla luce di tali elementi accertati risulti giustificata e processualmente certa, con alto grado o elevato grado di credibilita’ razionale o probabilita’ logica, la conclusione per cui qualora l’azione doverosa omessa fosse stata invece compiuta, il singolo evento lesivo non si sarebbe verificato, o si sarebbe inevitabilmente verificato, ma in epoca significativamente posteriore, ovvero avrebbe avuto luogo con minore intensita’ lesiva”.
2.1- I consulenti di ufficio, come emerge dal ricorso, hanno evidenziato: 1) la “strana” omissione del controllo dello stato di coscienza della (OMISSIS) secondo la scala Glasgow, “elemento fondamentale per valutare il traumatizzato cranico e monitorare l’evoluzione clinica in base all’alterazione dello stato di coscienza anche da parte di personale non specializzato”; 2) la mancanza di un inquadramento neurologico non essendo state descritte neppure le pupille ai fini di valutare lo stato di coscienza; 3) il trauma cranico moderato sulla base dei dati acquisiti in P.S. – che peraltro, se la risposta motoria fosse stata finalizzata, avrebbe potuto essere grave – ma le cui lesioni, emergenti dalla tac del P.S., erano potenzialmente evolutive. Percio’ hanno affermato che era obbligatoria un’ osservazione clinica continua e l’esecuzione di altra tac dopo 6 ore per valutare la necessita’ dell’intervento chirurgico, ritenendo che comunque gia’ nel (OMISSIS) il glicerolo – di cui non era riportata in cartella la concentrazione somministrata alla paziente – era inidoneo a contrastare l’edema, e che lo stato di coma 1 – 2 indicato dal neurologo che intervenne in reparto all’ospedale di (OMISSIS) (OMISSIS) aveva scarso significato. Quindi, dato atto di non aver reperito documentazione del ricovero ad Ancona, hanno concluso che non erano in grado di rispondere se un ricovero piu’ tempestivo ad Ancona sarebbe stato utile. Infatti, secondo gli stessi CC.TT.UU., il trattamento iniziale sarebbe stato lo stesso di quello di (OMISSIS), pur se doveva evidenziarsi che all’ospedale di (OMISSIS) non e’ documentata alcuna osservazione per 8 ore, si’ che era da supporre che per tale periodo le condizioni della (OMISSIS) fossero rimaste stabili e che erano precipitate dopo l’arrivo della stessa ad (OMISSIS), come emergeva dalla Tac ivi effettuata, anche se essendo stata la piccola intubata e sedata per il trasporto non era verificabile l’evoluzione clinica, si’ che era ipotizzabile un’ edema fulminante, come accade spesso nei giovani. Dunque, supposto che il ritardo delle terapie a (OMISSIS) era stato al piu’ dalle 17 alle 20, tempo necessario per il trasporto ad Ancona, era probabile che anche se la paziente fosse stata trasferita la mattina dell’incidente, l’evoluzione infausta del trauma cranico sarebbe stata la stessa.
2.2- La Corte di appello di Ancona, recepite acriticamente queste conclusioni, con sentenza del 12 luglio 2012, ha escluso la responsabilita’ del (OMISSIS) stante l’elevata probabilita’ dell’evoluzione maligna anche con gli accorgimenti ed interventi omessi.
Avverso questa sentenza ricorrono (OMISSIS) e (OMISSIS), genitori della bambina, cui resiste (OMISSIS). Le parti hanno depositato memoria.

MOTIVI DELLA DECISIONE

1.- I ricorrenti preliminarmente richiamano “i dati di fatto della vicenda” sui quali la cassazione penale aveva chiesto un riesame ai fini della conferma delle statuizioni civili (pagg. 7 e 8 di Cass. Pen. 35575 del 2003), ed in particolare: A) i periti nominati in sede penale avevano evidenziato che il grado di compromissione della coscienza si valuta attraverso la Glasgow Come Scale e che i relativi controlli vanno effettuati ogni mezzi ora da persone esperte in ambiente sterile; la classificazione del trauma cranico di Sara all’atto del ricovero, in base alle risposte cliniche, nell’ambito dei traumi lievi (14 di punteggio), era erronea perche’ in base alla Tac e alle risposte date da (OMISSIS) gia’ al momento del ricovero il trauma era moderato; come riaffermato anche dai CTU nominati in sede di rinvio; ad ogni modo il solo edema diffuso e perifocale, evidenziato dalla Tac, espressione di un processo espansivo intracranico inducente l’ipertensione endocranica con le conseguenze negative sulla perfusione cerebrale, doveva consigliare il neurologo dell’ospedale di (OMISSIS) al trasferimento immediato della paziente presso strutture specializzate in rianimazione, onde consentire un’immediata prestazione di terapia intensiva e rianimatoria subito dopo gli accertamenti diagnostici effettuati al P.S. dell’ospedale di (OMISSIS), che avrebbe avuto “serie probabilita’” di evitare il trauma secondario e comunque di limitarlo, anziche’ trattenere la (OMISSIS) in una struttura “assolutamente inadeguata per tempestivi e specialistici interventi rianimatori imposti dal corso dell’evoluzione dell’insulto cranio encefalico”; tali omissioni, addebitabili all’anestesista (OMISSIS) che coadiuvo’ nell’emergenza il neurologo (OMISSIS), attribuibili ad entrambi avendo ritenuto adeguato il ricovero della (OMISSIS) in chirurgia – (e che furono rinviati a giudizio per rispondere del delitto p. e p. dagli articoli 113 e 589 c.p. per avere, in concorso tra loro, per colpa, consistita in imprudenza, negligenza, imperizia, ed in particolare omettendo di tenere sotto stretta osservazione, come era stato prescritto da medico del P.S., cagionato la morte della paziente (OMISSIS), ricoverata presso quel reparto -) non esimevano comunque il (OMISSIS), nel cui reparto fu ricoverata la bambina, dall’effettuare la prescritta stretta sorveglianza onde monitorarne la pressione intracranica al peggiorare degli indici di coscienza, e invece egli non fece nulla fino alle 17,30, come si da’ atto in cartella clinica; la iperventilazione della piccola fu disposta soltanto dopo le 17,30 in vista del trasferimento all’ospedale (OMISSIS), ma allorche’ vi arrivo’ gli indici di coscienza della bimba erano ormai gravi, senza aver potuto riscontrare il momento di insorgenza del peggioramento a causa dell’omissione dei prescritti controlli dello stato di coscienza, della saturazione dell’ossigeno nel sangue refluo delle vene giugulari per avere un’ idea di un tessuto cerebrale ischemico o iperemico, dell’evoluzione neurologica; gli stessi medici che accolsero la piccola negli ospedali di (OMISSIS) – dott. (OMISSIS) dell’ospedale di (OMISSIS) e dott. (OMISSIS) dell’ospedale (OMISSIS) – evidenziarono la tardivita’ del trasferimento che sarebbe dovuto avvenire in rianimazione pediatrica subito dopo i riscontri diagnostici in P.S. all’ospedale di (OMISSIS). Alla luce di tali accertamenti e valutazioni tecniche – prosegue il ricorso – il Pretore penale ritenne conclamata l’estrema negligenza e imperizia dei sanitari di (OMISSIS) durante la degenza della piccola, causa dell’edema cerebrale conseguente all’anossia indotta dai disturbi respiratori, non individuati per omessi controlli, che tanto piu’ il dott. (OMISSIS) avrebbe dovuto preoccuparsi di effettuare avendo dichiarato di aver accettato il ricovero con “grosse perplessita’ e preoccupazioni”, e tuttavia senza effettuare anamnesi accurata dell’incidente che avrebbe potuto fornire i dati predittivi di un rischio di aggravamento secondario, e contentandosi invece delle indicazioni dell’anestesista e del neurologo che avevano ritenuto adeguato il ricovero in chirurgia, cosi’ cagionando la morte della paziente (OMISSIS), ricoverata presso il suo reparto, convincendosi che il trauma era lieve e tranquillizzandosi al punto di non effettuare piu’ nessun controllo, benche’ fosse stata prescritta la stretta sorveglianza della bambina, fino a che nel pomeriggio intervennero i familiari a sollecitare l’intervento dei sanitari.
Invece, se avesse rimediato all’errore dei sanitari del primo intervento nella formulazione della diagnosi consistito nell’aver sottovalutato il grado di coma e il quadro di edema evidenziato dalla TAC, o se avesse quanto meno disposto il trasferimento della paziente in struttura adeguata, o se ancora avesse effettuato controlli periodici dello stato di coscienza della stessa prima che fosse troppo compromessa l’evoluzione del trauma e quindi prima che fosse troppo tardi, avrebbe evitato la “mala gestione” della paziente e il mancato accertamento della compromissione delle condizioni vitali della piccola in tempo utile per un proficuo e specialistico intervento rianimatorio. Infatti la possibilita’ di accertare in tempo utile le condizioni dello stato di veglia e il raggiungimento di quel confine che segna il discrimen tra evento preoccupante ed evento particolarmente preoccupante, avrebbe con serie probabilita’ evitato le irreversibili conseguenze in quanto la paziente avrebbe avuto serie e apprezzabili probabilita’ di sopravvivenza, che nella lettura medica sono indicate nella misura del 50%. Quanto all’effetto dell’iperventilazione manuale effettuata su (OMISSIS) durante il viaggio in ambulanza per raggiungere l’ospedale di (OMISSIS), e all’aggravamento della situazione anossica gia’ in atto che potrebbe esser stata causata dall’intubazione – misura cautelare adottata benche’ la paziente respirasse ancora spontaneamente – qualora l’ischemia fosse stata gia’ in atto, non essendo pero’ stata accertata nella specie, al piu’ fu una concausa della morte, che per il principio della conditio sine qua non, non esclude l’efficienza causale delle estremamente imperite e negligenti condotte del neurologo, dell’anestesista e del medico del reparto di chirurgia dell’ospedale di (OMISSIS), dott. (OMISSIS).
H) A seguito dell’appello del (OMISSIS), la Corte di appello penale rinnovo’ la consulenza incaricando nuovi periti di accertare: eziologia dell’evento morte, le cause e le responsabilita’ sempre da un punto di vista eziologico, anche come concausa, ascrivibili all’operato omissivo o commissivo del (OMISSIS), ed i periti affermarono: la cartella clinica era muta dall’ora del ricovero a quella del trasferimento per (OMISSIS), salva l’annotazione del vomito “alimentare” verso le 14,30 (mentre un altro episodio si era verificato in mattinata dopo la Tac) finche’ alle 16,30, su insistenza dello zio e del padre della bimba che ne notarono il peggioramento, arrivo’ un’anestesista. Chiamata la consulenza neurologica alle ore 16,45, effettuati i controlli di coscienza alle ore 17,30, i medici (OMISSIS) e (OMISSIS), constatato che la paziente era in stato di coma 1 – 2, disposero, alle 18,30, il ricovero all’ospedale (OMISSIS) – dotato di reparto di neurochirurgia – ove (OMISSIS) giunse in ambulanza soltanto alle 20,30. Qui fu effettuata la seconda Tac dopo quella della mattina al P.S. di (OMISSIS) che evidenzio’ un gravissimo edema cerebrale con soffusioni emorragiche, sofferenza ischemica diffusa, lesione anossica generalizzata dell’encefalo, e midriasi bilaterale ariflessica. Percio’ fu trasferita all’ospedale pediatrico (OMISSIS) di (OMISSIS), attrezzato di rianimazione, ma alle ore 22,30 l’elettroencefalogramma era piatto. Decedette il (OMISSIS).
Nessuno si era accorto del peggioramento di (OMISSIS) dalle 10,30 alle 16,30 del (OMISSIS) perche’ nessuno l’aveva controllato. Peraltro gia’ all’ingresso all’ospedale di (OMISSIS) il quadro era di notevole gravita’: stato soporoso manifestatosi nell’immediatezza e ingravescente, agitazione psico motoria, vomito – che l’anestesista che preparo’ la bimba per la Tac valuto’ “aspecifico”, ed invece, essendosi verificato dopo un’ ora dal trauma, avrebbe dovuto esser correlato ad esso essendo sintomo di ipertensione endocranica – segni di edema, lesione corticale diretta ed edema perifocale, come ritenne il medico del P.S., ma probabilmente era estesa alla regione contro – laterale. Se le indagini fossero state svolte correttamente e questi sintomi fossero stati valutati adeguatamente, la diagnosi sarebbe emersa. Comunque lo stato clinico si aggravo’ durante la degenza in chirurgia perche’ non furono osservati ne’ dal dott. (OMISSIS), ne’ dal personale sanitario gli stretti controlli prescritti – “stretta osservazione” significa controlli ogni 10′ – 15′ -: se (OMISSIS) respirava bene, se non russava, se non aveva la lingua retroversa, se i riflessi della deglutizione erano presenti, e che devono esser trascritti in cartella onde registrare ogni aggravamento e segnalarlo immediatamente e del resto all’ospedale di (OMISSIS) mancavano sia la struttura sia la competenza professionale necessaria in caso di peggioramento delle condizioni cliniche – fino a che i genitori di (OMISSIS), alle 16,30, fecero scattare l’allarme. Neppure il farmaco antiedemigeno prescritto soltanto allora dal (OMISSIS) fu adeguato perche’ il glicerolo e’ troppo blando e invece piu’ appropriato sarebbe stato il mannitolo; comunque ormai lo stato di coma era 7-8 e la discesa clinica in atto. Il trasporto di (OMISSIS) alle ore 18 in ambulanza per esser ricoverata ad (OMISSIS), intubata, potrebbe averne aggravato le condizioni determinando ipotensione grave o ipossia, mentre un celere trasferimento in terapia intensiva avrebbe potuto salvarle la vita.
C) Percio’ la Corte di appello penale di (OMISSIS), dato atto che secondo la rinnovata consulenza medico – collegiale l’edema cerebrale non era stato adeguatamente trattato e che il peggioramento era stato colto tardivamente a causa degli omessi controlli prescritti, confermo’ la condanna del (OMISSIS) in quanto era innegabile, poiche’ risultava dagli atti, che la (OMISSIS) venne portata in (OMISSIS) dopo circa 10 ore dal ricovero e che nel periodo in cui giacque ricoverata nel nosocomio di (OMISSIS), sprovvisto di ogni attrezzatura ad hoc, rimase del tutto priva di assistenza: ne’ il (OMISSIS), ne’ gli infermieri (naturalmente se fossero stati officiati dal (OMISSIS)) effettuarono alcun controllo sulla piccola, altrimenti di cio’ vi sarebbero state le debite annotazioni sulla cartella clinica: tale carenza rende credibili le dichiarazioni dei prossimi congiunti della vittima ai quali soltanto venne affidata la vigilanza della stessa. In effetti la paziente andava trasferita in struttura specializzata nell’immediatezza trattandosi di trauma cranico chiuso le cui conseguenze immediate risultavano anche dagli esami praticati all’ospedale di (OMISSIS) – il neurologo (OMISSIS) aveva evidenziato uno stato di sopore e i risultati del controllo dello stato di coscienza: “risponde agli stimoli verbali semplici solo sporadicamente con l’apertura degli occhi, risponde agli stimoli dolorosi”- e percio’, come avevano concluso i periti nominati in secondo grado, confermando quanto ritenuto dai periti in primo grado, sussisteva la responsabilita’ penale del (OMISSIS) in quanto se questi, a cui era stata affidata la paziente, ne avesse disposto il trasferimento ad (OMISSIS) – all’ospedale (OMISSIS) o al (OMISSIS) – vi sarebbero state serie possibilita’ – fino al 50% – di sopravvivenza; ella invece vi giunse in stato di incoscienza, quando non vi era piu’ nulla da fare.
1.- Tanto esposto in fatto, con il primo motivo i ricorrenti denunciano “Illegittimita’ e falsa applicazione dell’articolo 622 c.p.p. e articolo 394 c.p.c. nonche’ dell’articolo 194 c.p.c. e articolo 91 disp. att. c.p.c. (articolo 360 c.p.c., n. 4). Omessa motivazione circa un fatto controverso e decisivo per il giudizio (articolo 360 c.p.c., n. 5)”.
La Corte di merito, nel disporre una nuova consulenza percipiente – “acquisire documentazione presso uffici pubblici, eseguire ogni opportuno accertamento, anche avvalendosi di ausiliari, per accertare le cause della morte della (OMISSIS), il nesso eziologico e l’ascrivibilita’ del decesso al (OMISSIS), la prassi medica i comportamenti e gli interventi che i sanitari avrebbero dovuto adottare.. i comportamenti e l’assistenza prestata effettivamente e i comportamenti doverosi omessi”.. ha violato i confini dell’articolo 622 c.p.p. e articolo 394 c.p.c. e percio’ la consulenza e’ inammissibile e comunque nulla. Infatti l’investitura del giudice civile ai sensi dell’articolo 622 c.p.p. presuppone il consolidamento della pronuncia sull’an da parte del giudice dell’appello penale e la potestas del giudice del rinvio puo’ comportare la valutazione di altri fatti se l’acquisizione e’ consentita in base alle direttive della cassazione e sempre nel rispetto delle preclusioni e decadenze pregresse. Il giudizio di rinvio ai sensi dell’articolo 622 c.p.p. e’ riconducibile alla disciplina del giudizio di rinvio di cui all’articolo 394 c.p.c., che e’ un giudizio ad istruzione chiusa, e quindi non possono essere acquisite nuove prove e il rinnovo della consulenza deve esser motivato. Dunque sussiste anche il vizio di omessa motivazione sulla necessita’ di disporre nuova C.Testo Unico essendo state svolte ben sei perizie, innanzi richiamate, in sede penale, e prodotte le relazioni dei C.T.P., tutti concordi nel ritenere il nesso di causalita’ tra la condotta del (OMISSIS) e la morte di (OMISSIS). Invece, come hanno evidenziato i C.T.P. all’udienza del 6 luglio 2011, i nuovi C.Testo Unico hanno avviato l’incarico nell’ignoranza di tutta la documentazione medica agli atti del processo penale e quando e’ emersa, unitamente agli esami che non erano stati distrutti – e cioe’ quelli successivi al (OMISSIS) – i C.Testo Unico hanno chiesto al (OMISSIS) chiarimenti ed elementi per un nuovo accertamento dei fatti e delle situazioni, non autorizzati dal giudice, e quindi la consulenza e’ viziata anche sotto tale profilo. E’ altresi’ viziata per violazione del principio del contraddittorio perche’ essendo andata distrutta anche la basilare Tac della mattina del (OMISSIS) i C.T.P. dovevano esser convocati, secondo gli accordi, per la ricostruzione di essa ed invece non lo sono stati.
2.- Con il secondo motivo di ricorso denunciano: “Illegittimita’ per insufficiente motivazione circa un fatto controverso e decisivo per il giudizio (articolo 360 c.p.c., n. 5)” e lamentano l’incongruenza tra la sentenza impugnata, che ha escluso che la condotta del (OMISSIS) sia stata condizione necessaria della morte di (OMISSIS), e la sentenza della cassazione penale del 2003 n. 35775 che sul punto aveva affermato:”.. non sussistono elementi per escludere il nesso di causalita’ tra le omissioni attribuibili al chirurgo e l’evento”. L’ordinanza del 2009 della Corte di merito in sede di rinvio aveva incaricato i consulenti di accertare se la condotta del (OMISSIS) fosse stata anche concausa della morte di (OMISSIS), ma al quesito essi non hanno risposto, mentre era conclamato nel giudizio penale che detta condotta era stata condizione necessaria dell’evento con alto grado di credibilita’ razionale o probabilita’ logica perche’ la mortalita’ attendibile dal trauma era dell’1- 2%, e la complicanza era prevedibile ed evitabile. L’omessa annotazione nella cartella clinica dei prescritti e doverosi controlli dello stato della paziente provano che questi – monitoraggio parametri vitali, monitoraggio del circolo, terapia medica per equilibrio circolo e riduzione ICP, che avrebbero dovuto esser programmate gia’ all’avvio della stessa in chirurgia e non lo furono, come evidenziato dai periti del P.M. – non furono effettuati, mentre secondo l’assioma dei CC.TT.UU., pedissequamente seguito dalla Corte di merito, tale omissione dovrebbe provare che le condizioni di (OMISSIS) sono rimaste stabili dalla mattina fino alle 17,30, allorche’ la situazione clinica precipito’. E’ evidente invece che l’astratta ipotesi di tale “fulmineo” evento poteva esser al piu’ presunta soltanto se fosse stato provato che gli stretti controlli erano stati osservati e che da essi era desumibile la prova della stabilizzazione della paziente, diversamente risolvendosi in una evidente aporia. Ne’ la Corte di merito ha preso in esame le conclusioni del C.T.P. in sede di rinvio: “la lesione traumatica encefalica cagionata dalla caduta di (OMISSIS) dalla bicicletta e’ evoluta in uno stato di edema cerebrale non adeguatamente trattato fin dall’inizio e verso un peggioramento clinico colto molto tardivamente per la mancata assistenza prestata. Ed infatti anche il Pretore di (OMISSIS) aveva affermato che lo stesso mancato miglioramento della (OMISSIS) nel primo pomeriggio era indice dell’ampliamento del focolaio lacero – contuso corticale e della diffusione dell’edema, si’ da dover indurre un immediato trasferimento in una struttura specializzata per un’ adeguata assistenza rianimatoria che avrebbe migliorato la prognosi quoad vitam”.
La Corte di merito non ha considerato neppure la C.Testo Unico espletata nel separato giudizio civile nei confronti della Asl ospedale di (OMISSIS), prodotta in sede di riassunzione, in cui l’esperto ausiliare ha concluso che il sollecito trasferimento in ambiente dotato di strutture rianimatorie sin dal primo accesso al PS anziche’ il ricovero in chirurgia, neppure supportato da ventilatori particolari, senza l’attento monitoraggio dei parametri vitali e neurologici al fine di consentire un rapido accesso in ambiente neurochirurgico in presenza di un peggioramento clinico, in coincidenza con le lesioni neurologiche secondarie, quali l’edema cerebrale diffuso e l’ampliamento del focolaio lacero – contuso corticale, verificatosi nel corso della giornata del (OMISSIS), come anche il mancato miglioramento accertabile dopo 4 – 6 ore dal ricovero, avrebbe dovuto muovere il prudente atteggiamento medico a cautela ed indurre un tempestivo trasferimento in ambiente rianimatorio o neurochirurgico, che avrebbe consentito, ora per ora, di adeguare la condotta terapeutica e le scelte sanitarie che avrebbero aumentato, in maniera tangibile, le possibilita’ di salvare la vita della bimba. Queste conclusioni costituiscono il fondamento della sentenza civile del Tribunale civile di (OMISSIS) che nel (OMISSIS) ha condannato l’ospedale di (OMISSIS) al risarcimento dei danni per grave violazione dell’obbligo contrattuale di prestare alla paziente cure mediche adeguate e comunque dell’obbligo di non omettere cautele indispensabili imposte dalla prassi e dal senso comune. In particolare detto Tribunale civile ha ritenuto: all’atto del ricovero le condizioni di (OMISSIS) non erano disperate, tant’e’ che la ricoverarono in chirurgia; non puo’ ritenersi che la bimba sarebbe comunque deceduta indipendentemente dalla natura e dalla tempestivita’ degli interventi; il ricovero a (OMISSIS) aveva un senso se finalizzato ad un’osservazione attenta, continua e approfondita, tale da consentire l’immediata percezione di un eventuale aggravamento ed il pronto trasferimento in un centro specializzato per un sollecito intervento; l’osservazione e’ stata carente e addirittura inesistente; il trasferimento e’ stato ritardato e il decesso e’ intervenuto per l’impossibilita’ di successo di un intervento fuori tempo massimo, seppure in un centro specializzato. Fatti, eventi e responsabilita’ emergono evidenti ed inconfutabili, gia’ dalla mera successione temporale e sono valutabili alla stregua di una logica comune: l’omissione di una percezione tempestiva dei sintomi, il ritardo nella diagnosi, costituiscono violazioni plateali e macroscopiche non soltanto della tecnica medica, ma anche della prudenza dell’uomo della strada. Che senso aveva trattenere (OMISSIS) a (OMISSIS) senza nessun controllo- Il comportamento omissivo supera i limiti della colpa professionale per attingere alla colpa grave, imputabile a qualsiasi soggetto dotato di un minimo di discernimento e di capacita’ logica. La tesi della morte per trauma cranico contrasta con la logica comune. E’ evidente che un soggetto che versi in pericolo di vita e che muore perche’ non idoneamente curato muore per assenza e insufficienza di cura. L’efficacia causale dell’errato, insufficiente tardivo intervento curativo puo’ essere esclusa soltanto nel caso di ragionevole certezza che l’esito comunque sarebbe stato infausto, ma se esso appare meramente eventuale, ancorche’ non trascurabile sotto il profilo della probabilita’, l’efficacia causale persiste. Nella specie l’intervento terapeutico era possibile con prospettive di successo e quindi doveroso, e il difetto e’ causa del decesso da’ a chi avrebbe potuto e dovuto compierlo e non lo ha fatto senza alcuna giustificazione.
3.- Le censure sono fondate.
Com’ e’ noto la sentenza Franzese, i cui principi la cassazione penale nel 2003 ha chiesto di applicare, pur non mettendo in discussione ai fini dell’accertamento del nesso di causalita’ il ricorso alle leggi universali o statistiche, ha messo in luce l’esigenza di distinguere tra credibilita’ razionale e scientifica della legge da un lato, e credibilita’ razionale e scientifica dell’accertamento dall’altro, ossia di verificare l’applicabilita’ del coefficiente scientifico rilevato al caso concreto, e cioe’ a un giudizio di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche deve affiancarsi un giudizio di tipo induttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarita’ del caso concreto.
La cassazione penale ha quindi demandato al giudice di rinvio di valutare il materiale probatorio di convincimento gia’ acquisito in sede penale su quanto concretamente accaduto dal momento dell’arrivo di (OMISSIS) al P.S. dell’ospedale di (OMISSIS) alle 8,30 e fino al trasferimento della stessa all’ospedale di (OMISSIS) disposto alle ore 18,30 alla luce di detto criterio di probabilita’ logica sulla congruenza del nesso di causalita’ per la morte della stessa. Percio’ i giudici di rinvio erano chiamati a giudicare se, secondo probabilita’ logica, ipotizzandosi come avvenute tutte le doverose azioni richiamate nella parte espositiva dei fatti ed invece omesse – tra cui trasferimento urgente di (OMISSIS), dopo la Tac della mattina in P.S. che gia’ evidenziava le lesioni encefaliche, in struttura dotata di neurochirurgia e rianimazione e di personale specializzato per contrastare il decorso patologico in atto e per evitare l’intubazione e l’iperventilazione manuale per il trasporto di (OMISSIS) alle 18,30, allorche’ le sue condizioni, erano gia’ gravi, e che potrebbero aver aggravato l’ischemia; comunque monitoraggio continuo dello stato della piccola onde intervenire ai primi segnali di insorgenza del trauma cranico s.d. secondario; quindi pronta somministrazione di farmaci adeguati per ritardare l’edema, gia’ evidenziato dal vomito e dallo stato arilessico, comparsi fin dalla mattina – ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi concreti, l’evento, con elevato grado di credibilita’ razionale, non sarebbe accaduto, o sarebbe accaduto in epoca significativamente posteriore o con minore intensita’ lesiva.
Percio’ la Corte di merito, non essendo stata annullata la statuizione civile per insufficiente o erronea acquisizione delle prove, non poteva disporre l’acquisizione di nuovo materiale cognitorio per accertare la fenomelogia di fatti gia’ acclarati ed acquisiti, ne’ demandare il suddetto giudizio logico – giuridico ai nuovi consulenti – “accertare il nesso eziologico tra le omissioni e commissioni del (OMISSIS) e la morte della (OMISSIS)” – ai quali al piu’ poteva esser chiesto di chiarire qualche profilo di interferenza causale alternativa concreta che dalle relazioni dei periti e consulenti, di ufficio e di parte, acquisite agli atti, fosse rimasto oscuro.
Invece la Corte di appello, senza considerare che il giudizio dinanzi a se’ era la continuazione del giudizio di appello penale gia’ svoltosi reso necessario per motivare adeguatamente sul nesso di congruenza causale, ha conferito ai nuovi C.Testo Unico un incarico percipiente – un “ulteriore accertamento dei fatti e nuova acquisizione delle prove per una nuova valutazione medico legale” – come se la riassunzione consentisse un giudizio di appello del tutto avulso dal materiale probatorio e tecnico su cui si era svolto il giudizio penale di primo e secondo grado, ed infatti la consulenza disposta e’ identica a quella dell’altro giudizio di appello instaurato dall’ospedale di (OMISSIS) avverso la condanna civile in primo grado del Tribunale di (OMISSIS) innanzi richiamata dai ricorrenti.
Pertanto poiche’ l’articolo 622 c.p.p. e articolo 394 c.p.c. sono norme di diritto processuale pubblico, la violazione di esse determina l’inammissibilita’ della consulenza disposta, in quanto tale non sanabile da un comportamento processuale acquiescente perche’ la relativa denuncia non e’ soggetta a preclusione e decadenza, e l’annullamento della sentenza che su di essa e’ imperniata.
Va rilevato peraltro che ulteriore ragione di annullamento della sentenza impugnata e’ l’elusione non soltanto dei limiti derivanti dalla cassazione penale, che, come innanzi evidenziato, non aveva determinato nessun mutamento processuale (ex multis Cass. 3458 del 2012, 19424 del 2015), ma anche del dictum della stessa pronuncia caducatoria che aveva chiesto, secondo i principi della sentenza Franzese, di motivare sull’interferenza di eventuali fattori ed elementi alternativi concreti che avrebbero potuto incidere sulla condotta commissiva ed omissiva del (OMISSIS) e condizionanti il decesso di (OMISSIS). Invece i C.Testo Unico hanno concluso, stante proprio “la mancanza di idonei elementi concreti”, che la morte di (OMISSIS) “poteva” esser stata un’evoluzione infausta e improvvisa del trauma cranico, “frequente nei giovani secondo leggi scientifiche statistiche”, e cioe’ proprio secondo quelle leggi che la cassazione penale ha chiesto di verificare in base alle circostanze del caso concreto e secondo il criterio di probabilita’ logica, e sulla base delle quali e degli elementi concreti commissivi ed omissivi riscontrati dai dodici periti che avevano svolto l’incarico in sede penale e civile, questi avevano concordemente concluso che (OMISSIS) aveva, in concreto, delle serie probabilita’ di sopravvivenza se fosse stata subito trasferita in una struttura sanitaria adeguata per i controlli, la neurochirurgia, la terapia intensiva e la rianimazione all’evolvere dell’edema encefalico, questo si’ “probabile secondo le leggi scientifiche e statistiche” “come i medici sanno” e “secondo le linee guida del trauma cranico”.
Dunque la sentenza impugnata va cassata e la causa rinviata per conformarsi al dictum della cassazione penale e cioe’ per completare la motivazione del giudizio giuridico sull’interferenza di fattori ed elementi alternativi concreti, se accertati sulla base dell’istruzione svolta e degli atti acquisiti, che avrebbero potuto incidere sulla condotta commissiva ed omissiva del (OMISSIS) e condizionanti il decesso di (OMISSIS).
Il giudice di rinvio provvedera’ altresi’ a liquidare le spese, anche del giudizio di cassazione.
P.Q.M.