Diagnosi «corretta» e «tempestiva» e la responsabilità medica

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Corte di Cassazione, sezione terza civile, Ordinanza 20 novembre 2018, n. 29838.

La massima estrapolata:

L’incertezza sugli effetti per la salute di una diagnosi «corretta» e «tempestiva» non può portare ad escludere la responsabilità medica per mancanza del «nesso eziologico» rispetto all’evento dannoso. Tale nesso infatti «può risultare provato – in modo certo ovvero secondo il criterio del più probabile che non – anche in relazione ad un evento incerto (la possibilità perduta)».

Ordinanza 20 novembre 2018, n. 29838

Data udienza 27 giugno 2018

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente

Dott. SESTINI Danilo – Consigliere

Dott. SCODITTI Enrico – Consigliere

Dott. GIANNITI Pasquale – Consigliere

Dott. D’ARRIGO Cosimo – rel. Consigliere

ha pronunciato la seguente:
ORDINANZA
sul ricorso iscritto al n. 3627/2017R.G. proposto da:
(OMISSIS) e (OMISSIS), in proprio e nella qualita’ di genitori esercenti la responsabilita’ genitoriale nei confronti dei minori (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS) e (OMISSIS), rappresentati e difesi dall’Avv. (OMISSIS), con domicilio eletto in (OMISSIS), presso lo studio dell’Avv. (OMISSIS);
– ricorrente –
contro
Azienda Sanitaria Locale (OMISSIS), in persona del legale rappresentante pro tempore, e (OMISSIS) Limited, in persona dei rappresentante generale per l’Italia, entrambe rappresentate e difese dall’Avv. (OMISSIS), con domicilio eletto presso il suo studio in (OMISSIS);
– controricorrente –
avverso la sentenza della Corte d’appello di L’Aquila pubblicata il 3 novembre 2016;
Udita la relazione svolta in camera di consiglio dal Consigliere Dr. Cosimo D’Arrigo;
lette le conclusioni scritte del Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore generale Dr. Basile Tommaso, che ha chiesto il rigetto del ricorso;
letta la sentenza impugnata;
letti il ricorso, il controricorso e le memorie depositate ai sensi dell’articolo 380. bis-1 c.p.c..

RITENUTO IN FATTO

(OMISSIS) e (OMISSIS), in proprio e nella qualita’ di genitori esercenti la responsabilita’ genitoriale nei confronti del minore (OMISSIS) e dei fratelli (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS) e (OMISSIS), convenivano dinanzi al Tribunale di Avezzano il personale medico degli ospedali “(OMISSIS)” di (OMISSIS) e “(OMISSIS)” di (OMISSIS), nonche’ la AUSL (OMISSIS) ed i sanitari della Casa di Cura privata “(OMISSIS)”, chiedendo il risarcimento di tutti i danni da postumi invalidanti psico-fisici subiti dal minore (OMISSIS), nonche’ il risarcimento dei danni morali, esistenziali e patrimoniali subiti dai prossimi congiunti.
Esponevano che nel gennaio 2005, dopo un soggiorno in Marocco, il giovane aveva manifestato uno stato febbrile e soporoso accompagnato da cefalea, epistassi, tosse e vomito. Iniziava quindi un lungo percorso di ricoveri e accertamenti dapprima presso il Pronto Soccorso di (OMISSIS), poi presso l’Ospedale di (OMISSIS), fino al ricovero presso la Casa di Cura “(OMISSIS)” ed un ulteriore ricovero presso l’ospedale di (OMISSIS). Di volta in volta veniva effettuata una diagnosi diversa (epistassi, sindrome influenzale, tracheite acuta, iperpiressia persistente con convulsione febbrile), senza tuttavia pervenire ad una definitiva risoluzione del quadro clinico lamentato dal paziente.
Soltanto in ultima istanza, presso l’Ospedale Pediatrico “(OMISSIS)” veniva diagnosticata al minore una meningoencefalite tubercolare, idrocefalo in derivazione ventricolo-peritoneale e candidosi orale, con successivi postumi invalidanti rappresentati da tetraplegia ed afasia.
Tanto premesso, gli attori deducevano che tali postumi erano causalmente da ricondurre alla negligente, imprudente ed imperita esecuzione delle prestazioni mediche nelle precedenti strutture sanitarie. Con la corretta diagnosi e un adeguato trattamento non si sarebbero prodotti postumi invalidanti.
La c.t.u. medico-legale espletata nel corso del giudizio, riscontrava a carico del piccolo paziente un danno biologico del 90%, evidenziando che una tempestiva diagnosi, con i relativi trattamenti sanitari, avrebbe certamente ridotto, sebbene non si possa dire con certezza in che misura, i postumi invalidanti.
Il Tribunale di (OMISSIS) accoglieva la domanda e condannava l’AUSL n. (OMISSIS), in via solidale con la compagnia assicuratrice QBE (OMISSIS) Ltd, al pagamento della somma di Euro 1.100.000,00 a titolo di risarcimento del danno da perdita di chance di guarigione, nonche’ l’importo di Euro 120.000,00 in favore dei genitori e di Euro 20.000,00 in favore dei fratelli, a titolo di danno non patrimoniale riflesso.
L’AUSL n. 1 e la compagnia assicurativa appellavano congiuntamente la decisione, deducendo in primo luogo che il tribunale aveva pronunciato extra petitum, poiche’ gli attori non avevano richiesto il risarcimento del danno da perdita di chance. Inoltre, contestavano l’ammontare del danno liquidato e rimarcavano la mancanza di prove in ordine al nesso di causalita’ tra le azioni e/o omissioni del personale sanitario ed i postumi invalidanti riportati dal paziente.
La Corte d’appello di L’Aquila, accogliendo il gravame, rigettava la domanda di risarcimento del danno biologico, dichiarava inammissibile (in quanto avanzata per la prima volta con la con comparsa conclusionale) quella di risarcimento del danno da perdita di chance; compensava infine le spese di entrambi i gradi di giudizio.
Avverso tale pronuncia propongono ricorso per cassazione (OMISSIS) e (OMISSIS), in proprio e nella qualita’ di genitori esercenti la responsabilita’ genitoriale sui figli minori, affidandosi a sei motivi di ricorso.
L’ASL n. (OMISSIS) e (OMISSIS) Ltd (gia’ (OMISSIS) Ltd), resistono con controricorso congiunto.
Entrambe le parti hanno depositato memorie ex articolo 380-bis-1 c.p.c..

CONSIDERATO IN DIRITTO

1. Con il primo e sesto motivo di ricorso si deduce, in relazione all’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 3, la violazione e falsa applicazione dell’articolo 1176 c.c., comma 2, articoli 1218, 1223, 2043, 2236 e 2697 c.c., nonche’ degli articoli 40 e 41 c.p..
I ricorrenti osservano che, rispondendo la struttura ospedaliera dei tali danni a titolo di responsabilita’ contrattuale, non spettasse al danneggiato dar prova del nesso di causalita’ intercorrente fra le condotte colpose dei sanitari e le conseguenze invalidanti riportate.
Al contrario, quest’ultimo poteva limitarsi a dedurre l’inadempimento della struttura sanitaria, incombendo su quest’ultima l’onere della prova liberatoria, ossia di dimostrare aver ben adempiuto la propria prestazione, adottando tutte le misure e la diligenza idonee ad evitare il danno.
Invece, nel caso in esame, la corte d’appello, valorizzando le risultanze della c.t.u. medico-legale, avrebbe ritenuto non sufficientemente provata l’esistenza del nesso eziologico tra la condotta dei sanitari e il danno riportato dal giovane paziente, concludendo nel senso che tale incertezza non poteva consentire di pervenire all’affermazione della responsabilita’ della struttura ospedaliera.
2. I due motivi di ricorso, strettamente connessi se non coincidenti nei contenuti, possono essere trattati congiuntamente e devono essere accolti.
3. La Corte d’appello ha ritenuto che, avendo la condotta addebitata ai sanitari carattere omissivo (non aver tempestivamente diagnosticato la malattia e non aver immediatamente adottato il trattamento sanitario ad essa adeguato), occorresse verificare se l’evento dannoso si sarebbe egualmente verificato qualora i medici avessero correttamente posto in essere la condotta dovuta (c.d. causalita’ ipotetica).
Il giudice di merito ha, quindi, concluso in senso negativo, avendo il c.t.u. appurato che, nel momento in cui i sintomi neurologici della patologia si manifestarono in maniera tale da consentire una corretta diagnosi e un adeguato trattamento, la serie causale che condusse al danno era gia’ in corso e, come tale, difficile da risolvere: a quel punto, “un tempestivo ed adeguato trattamento terapeutico (…) qualora fosse stato effettuato, molto probabilmente non avrebbe totalmente risolto, in quel momento, l’affezione e le relative sequele invalidanti”.
Sulla scorta di tali risultanze probatorie, la corte di merito ha ritenuto che “deve, dunque, pervenirsi ad escludere, in termini di certezza probabilistica, la sussistenza di nesso eziologico tra la condotta dei sanitari dell’Ospedale di (OMISSIS) ed il decorso e l’esito invalidante della patologia che affliggeva (OMISSIS)”.
4. Il ragionamento sopra illustrato contiene un errore logico-giuridico, in quanto confonde l’incertezza dell’evento con l’incertezza del nesso causale. Ed infatti, perviene ad escludere la sussistenza del nesso eziologico fra la condotta dei sanitari e l’esito invalidante della patologia sulla base dell’incertezza di quelli che avrebbero potuto essere i risultati di una corretta e tempestiva diagnosi. Ma la possibilita’ di conseguire un risultato migliore, nei termini di un minor grado di deficit invalidante, attiene al piano dell’evento, non del nesso causale.
Come gia’ rilevato da questa Corte (Sez. 3, Sentenza n. 5641 del 09/03/2018, Rv. 648461), in tema di responsabilita’ sanitaria, puo’ darsi anche l’ipotesi in cui la condotta colpevole del sanitario abbia avuto, come conseguenza, un evento di danno incerto: le conclusioni della c.t.u. risultano, cioe’, espresse in termini di insanabile incertezza rispetto all’eventualita’ di minore gravita’ del danno (o, nel caso di evento morte, della maggiore durata della vita e di minori sofferenze).Tale incertezza eventistica da’ luogo alla lesione della chance di guarigione o, comunque, di riportare un esito che per gravita’, tempo o sofferenze, possa essere meno afflittivo di quello concretamente verificatosi. Una simile lesione e’ risarcibile equitativamente, alla luce di tutte le circostanze del caso, come possibilita’ perduta, nella sua necessaria dimensione di apprezzabilita’, serieta’, consistenza.
Per dirla in altri termini, l’incertezza circa quello che avrebbe potuto essere l’esito finale di una diagnosi corretta e tempestiva degrada l’evento dannoso da “danno certo” a “perdita di chance”. Il che non si traduce nell’incertezza anche in ordine al nesso eziologico, il quale invece ben puo’ risultare provato – in modo certo ovvero secondo il noto criterio del “piu’ probabile che non” – anche in relazione ad un evento incerto (la possibilita’ perduta).
5. Va quindi affermato il seguente principio di diritto:
“In caso perdita di chance conseguente la malpractice sanitaria, l’attivita’ del giudice deve tenere distinta la dimensione della causalita’ da quella dell’evento di danno, valutando adeguatamente il grado di incertezza dell’una e dell’altra.
La riconducibilita’ dell’evento di danno al concetto di chance postula un’incertezza del risultato sperato ed e’ rispetto all’insorgenza di questa situazione di incertezza – non gia’ al mancato risultato stesso, che darebbe luogo ad una diversa specie di danno che deve essere accertato il nesso causale, secondo il criterio civilistico del “piu’ probabile che non”.
6. La Corte d’appello, come gia’ rilevato, non si e’ attenuta a tale principio, ritenendo invece che dall’incertezza dell’evento dannoso potesse trarsi l’automatica conclusione dell’esclusione di un nesso eziologico riferibile alla condotta dei sanitari.
I due profili, invece, avrebbero dovuto costituire oggetto di un diverso accertamento in fatto.
I giudici di merito avrebbero dovuto, in particolare, verificare che possibilita’ ci fossero di attenuare l’esito permanente della malattia in caso di diagnosi corretta e tempestiva (chance di guarigione). Cio’ anche alla luce delle conclusioni del c.t.u. (non correttamente valutate, nella specie, sul piano logico), secondo cui “un tempestivo ed adeguato trattamento terapeutico (…) qualora fosse stato effettuato, molto probabilmente non avrebbe totalmente risolto, in quel momento, l’affezione e le relative sequele invalidanti”. Il che vale a dire, da un lato, che residuava una possibilita’ (ancorche’ non probabile) di risoluzione delle sequele invalidanti e, dall’altro, che l’adeguato trattamento terapeutico, pur non risolvendo “totalmente” il problema, avrebbe comunque potuto ridurre, almeno in parte, l’esito negativo finale.
Una volta verificata, in fatto e con le dovute caratteristiche di concretezza, la sussistenza di una possibilita’ di guarigione o comunque di riportare un deficit invalidante di minor grado di quello effettivamente conseguito, la corte d’appello avrebbe dovuto poi accertare se tale lesione della chance di conseguire un risultato migliore era dipesa dalla condotta dei sanitari.
7. In conclusione, il primo e il sesto motivo di ricorso devono essere accolti e, in relazione agli stessi, la sentenza impugnata va cassata con rinvio, affinche’ il giudice di merito si attenga, nel prosieguo, ai principi di diritto sopra enunciati.
Tale conclusione determina l’assorbimento delle restanti censure.
Il giudice del rinvio provvedera’ anche sulle spese del giudizio di legittimita’.

P.Q.M.

Accoglie il primo e il sesto motivo di ricorso, assorbiti gli altri, cassa la sentenza impugnata in relazione ai motivi accolti e rinvia alla Corte di appello di L’Aquila in diversa composizione, cui demanda di provvedere anche sulle spese del giudizio di legittimita’.

Avv. Renato D’Isa