Sopravvenuta estinzione del reato per prescrizione

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Corte di Cassazione, sezione quarta penale, Sentenza 7 maggio 2020, n. 13869.

Massima estrapolata:

Il rilievo, in sede di legittimità, della sopravvenuta estinzione del reato per prescrizione unitamente ad un vizio di motivazione della sentenza impugnata in ordine alla responsabilità dell’imputato, comporta l’annullamento senza rinvio della stessa e, ove questa contenga anche la condanna al risarcimento del danno in favore della parte civile, l’annullamento delle statuizioni civili con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello.

Sentenza 7 maggio 2020, n. 13869

Data udienza 5 marzo 2020

Tag – parola chiave: Omicidio colposo – Medico di pronto soccorso – Necessari approfondimenti diagnostici – Omissione – Art. 40, comma 2 cp – Ricorso per Cassazione – Ammissibilità del ricorso – Intervenuta prescrizione del reato – Declaratoria – Condanna al risarcimento danni e alle restituzioni in sede di merito – Giudice di legittimità – Art. 578 cpp – Accertamento del reato ai soli effetti civili – Necessità

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE QUARTA PENALE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. FUMU Giacomo – Presidente

Dott. DI SALVO Emanuele – Consigliere

Dott. ESPOSITO Aldo – Consigliere

Dott. BRUNO M. – rel. Consigliere

Dott. DAWAN Daniela – Consigliere

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
(OMISSIS), nato a (OMISSIS)
avverso la sentenza del 23/01/2019 della CORTE APPELLO di ROMA;
visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;
udita la relazione svolta dal Consigliere Dott. MARIAROSARIA BRUNO;
udito il Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore Dott. VIOLA Alfredo Pompeo, che ha concluso chiedendo l’inammissibilita’;
E’ presente l’avvocato (OMISSIS) del foro di ROMA in difesa di:
(OMISSIS);
Il quale si associa all’avv (OMISSIS);
E’ presente l’avvocato (OMISSIS) in difesa di (OMISSIS) il difensore presente si riporta ai motivi;
E’ presente solo per la pratica forense il praticante (OMISSIS) tess. (OMISSIS).

RITENUTO IN FATTO

1. Il Tribunale di Velletri, con sentenza del 14/9/2017, ha ritenuto responsabile (OMISSIS), medico di turno del Pronto soccorso della (OMISSIS), del delitto di omicidio colposo in danno del paziente (OMISSIS), condannandolo alla pena di anni 1 di reclusione, al risarcimento dei danni ed al riconoscimento di una provvisionale immediatamente esecutiva in favore delle parti civili costituite.
La Corte di appello di Roma, con sentenza emessa in data 23/1/2019 ha confermato la pronuncia di condanna del Tribunale.
I fatti che hanno dato origine agli addebiti elevati a carico dell’imputato e all’affermazione di responsabilita’ nelle due pronunce conformi possono essere cosi’ riassunti. Alle ore 22,56 del (OMISSIS), faceva ingresso nel pronto soccorso della casa di cura predetta (OMISSIS), trasportato a mezzo ambulanza del 118 per dolore addominale, con codice verde assegnato all’ingresso. Il paziente, in base all’anamnesi effettuata, riportata nella scheda del Pronto soccorso, presentava stipsi da tre giorni, stato febbrile, tachicardia, ipotensione arteriosa e deficit di saturazione di ossigeno. Dopo avere disposto l’esecuzione di alcuni esami emocromo, una radiografia all’addome e, su iniziativa del tecnico radiologo, una radiografia al torace, il Dott. (OMISSIS) dimetteva il paziente alle successive ore 01,42 del (OMISSIS) con diagnosi di “dolore addominale epigastrico”.
Dimesso, lo (OMISSIS) rientrava nella propria abitazione ed alle ore 15,24 dello stesso giorno faceva nuovamente ingresso nel Pronto soccorso del medesimo nosocomio con diagnosi di “sospetto blocco intestinale, dispnea con sudorazione”. In tale circostanza, altro medico di turno, valutati i parametri vitali ed effettuata la visita chirurgica, d’accordo con il chirurgo e l’anestesista, inviava in sala operatoria il paziente, il quale, alle ore 17,10, veniva sottoposto ad intervento chirurgico di laparotomia esplorativa che rivelava una “peritonite purulenta diffusa” e un grosso diverticolo di Meckel “probabile sito della perforazione”. A causa del progressivo peggioramento delle sue condizioni, lo (OMISSIS), in data (OMISSIS) veniva trasferito presso l'(OMISSIS) con diagnosi di “shock settico” in paziente operato per perforazione intestinale.
Il decesso interveniva a distanza di alcuni giorni, in data (OMISSIS), presso il suddetto centro. Il consulente del P.M. Dott. (OMISSIS), a cui veniva conferito incarico di consulenza “sugli atti”, indicava la causa del decesso in una “acuta insufficienza cardio-circolatoria e respiratoria insorta quale evento terminale di un quadro di shock settico ed insufficienza multi organo secondario ad una peritonite purulenta da perforazione di diverticolo di Meckel in paziente operato”.
Secondo la ricostruzione offerta dai giudici di merito, la frettolosa dimissione dello (OMISSIS) all’esito del primo accesso in pronto soccorso, ritardando l’effettuazione del successivo intervento chirurgico, aveva determinato la morte del paziente.
Si addebitava al sanitario di avere omesso di effettuare i necessari approfondimenti diagnostici (esame obiettivo dell’addome mediante palpazione) e di non avere correttamente interpretato gli esiti delle radiografie eseguite che evidenziavano, a livello toracico, una scarsa espansione delle basi polmonari associata a modesta quota di versamento pleurico e, all’addome, la presenza di livelli idroaerei all’altezza delle anse intestinali, segni indicativi di una occlusione intestinale e della immobilita’ dell’intestino. Tali segnali, si legge in motivazione, ove correttamente interpretati avrebbero imposto l’immediato ricovero del paziente per un approfondimento diagnostico ed il successivo intervento chirurgico laparotomico che avrebbe sortito un effetto salvifico, ove tempestivamente effettuato.
Le due sentenze conformi ponevano in evidenza, quale precipuo profilo di colpa, la negligenza del sanitario. A tale conclusione i giudici di merito pervenivano condividendo gli esiti della consulenza medico legale disposta dal P.M. in fase di indagini, in cui si evidenziava la non corretta scelta delle dimissioni precoci del paziente dal presidio sanitario, in assenza di adeguata interpretazione degli esiti degli accertamenti disposti.
2. Avverso la sentenza di appello ha proposto ricorso per cassazione l’imputato, a mezzo dei suoi difensori, articolando due motivi di ricorso, contenenti ciascuno diverse doglianze.
Primo motivo: violazione dell’articolo 40 c.p., comma 2; illogicita’ e contraddittorieta’ della motivazione.
Il ragionamento seguito dai Giudici di merito sarebbe errato poiche’ si ritiene scontata la causa della morte del paziente che doveva essere dimostrata mediante apposito esame autoptico ed esame istologico.
La mancanza di tali accertamenti si sarebbe tradotta in una lacuna probatoria di importanza decisiva per la ricostruzione del fatto e l’accertamento della responsabilita’ dell’imputato.
L’asserita certezza predicata dalla Corte territoriale sulla causa del decesso sarebbe smentita dalla stessa scheda descrittiva dell’intervento chirurgico ove il diverticolo di Meckel e’ indicato come “probabile” sede della perforazione intestinale. Il referto in questione sarebbe incompatibile con la ricostruzione offerta dai Giudici di merito anche sotto altro profilo: ove il diverticolo fosse stato effettivamente perforato si sarebbe manifestata una perforazione “saccata” che non avrebbe consentito la fuoriuscita dell’abbondante quantita’ di materiale purulento rinvenuta al momento della esplorazione laparotomica.
Inoltre, quando il paziente ritorno’ in Pronto soccorso, alle ore 15,24 del (OMISSIS), si presentava senza febbre e con parametri vitali che non ponevano in evidenza una situazione allarmante ed un rischio quoad vitam. La tempestiva somministrazione di un adeguato trattamento farmacologico ad opera dei sanitari che visitarono il paziente in tale seconda circostanza avrebbe arrestato la sepsi ed il paziente non sarebbe deceduto. Pertanto, eventuali responsabilita’ andrebbero ricercate nell’attivita’ compiuta dai sanitari nel corso del secondo ricovero.
Secondo la Corte di appello il mancato ricovero dello (OMISSIS) da parte del (OMISSIS) avrebbe determinato un ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico, ritardo che si sarebbe rivelato fatale per il paziente.
Tale assunto tuttavia avrebbe carattere assertivo poiche’ il paziente fu dimesso dopo essere stato sottoposto a tutti gli accertamenti previsti in relazione alle sue condizioni di salute e, all’esito di tali indagini, non risultavano segnali dai quali si potesse desumere la perforazione intestinale che condusse a morte il paziente.
Il ragionamento seguito dai Giudici di appello sarebbe quindi segnato da un evidente salto logico in quanto non e’ evidenziato alcun dato processuale dal quale sia possibile desumere, con sufficiente attendibilita’, quando la perforazione intestinale si sarebbe palesata e sarebbe stata diagnosticabile. Di conseguenza, non e’ dato conoscere, alla stregua di quanto viene illustrato in motivazione, quale effettiva incidenza abbia avuto il ritardo addebitato al ricorrente sui tempi dell’intervento chirurgico.
Al momento del primo ingresso in Pronto soccorso, il paziente, per concorde valutazione dei consulenti che si sono occupati del caso, non presentava segnali in grado di rivelare la perforazione intestinale in quanto la radiografia all’addome escludeva la presenza di aria libera sottodiaframmatica, segno esclusivo di una perforazione in atto, e i dati anamnestici non consentivano di porre diagnosi di occlusione intestinale.
La Corte di appello richiamando la tesi del Dott. (OMISSIS), consulente del P.M., sostiene che il pus – la cui presenza e’ stata constatata all’atto dell’intervento – inizia a formarsi a distanza di 18-24 ore dall’infezione. Quindi, ad avviso della Corte, la circostanza che nel corso dell’intervento chirurgico eseguito alle ore 17,00 del (OMISSIS) sia stato rinvenuto il pus e si sia palesata “una situazione obiettiva prossima allo shock”, deve indurre a ritenere valida la conclusione a cui giunge il giudice di primo grado secondo cui al momento del primo ricovero doveva ritenersi in atto la “perforazione intestinale ” (cfr. pagina 23 della sentenza impugnata).
L’argomento sarebbe fallace sul piano logico: il ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico avrebbe dovuto essere valutato in relazione al momento in cui era possibile diagnosticare la perforazione e, allorquando il paziente fece il suo primo ingresso in pronto soccorso, i referti radiologici e i dati anamnestici escludevano la possibilita’ di porre la suddetta diagnosi.
La tesi a cui ha aderito la Corte di merito, sostenuta dal Dott. (OMISSIS) sui tempi di formazione del materiale purulento, e’ stata poi contraddetta dai consulenti di parte i quali hanno affermato che, in relazione all’eta’ del paziente, il tempo di formazione del pus e’ di circa 6-8 ore. I consulenti di parte hanno inoltre precisato che il valore dei globuli bianchi, all’epoca degli accertamenti effettuati dal Dott. (OMISSIS), era incompatibile con una ipotesi di perforazione dell’intestino e di sepsi e che, se la perforazione fosse stata effettivamente in atto al momento della prima visita in Pronto soccorso, i chirurghi avrebbero rinvenuto nel peritoneo anche liquido enterico e materiale fecale.
L’affermazione secondo la quale il sanitario avrebbe potuto ipotizzare una perforazione intestinale, all’atto della visita, avrebbe carattere apodittico e non troverebbe alcun concreto fondamento in atti: la radiografia non mostrava aria libera, i globuli bianchi erano nella norma, i valori del paziente al momento delle dimissioni risultavano in miglioramento.
L’assunto dei Giudici in ordine alla sospetta perforazione intestinale al momento del primo intervento al pronto soccorso si’ fonda anche sulle dichiarazioni rese in dibattimento dal tecnico radiologo (OMISSIS), il cui significato, tuttavia, sarebbe stato erroneamente interpretato.
La Corte territoriale avrebbe tratto dal referto della radiografia al torace elementi per sostenere che l’intestino di (OMISSIS) fosse gia’ perforato all’atto della visita del Dott. (OMISSIS). Tale deduzione pero’ non troverebbero nessun riscontro tecnico, neppure nei contributi scritti e dichiarativi forniti dal C.T. del P.M.
Sempre in relazione al nesso causale sarebbero state del tutto ignorate le indicazioni provenienti dai Consulenti tecnici di parte che avevano evidenziato numerosi errori terapeutici ad opera dei medici dell’ospedale (OMISSIS) che hanno avuto in cura il paziente dopo il secondo accesso al Pronto soccorso e fino al trasferimento all'(OMISSIS) nel pomeriggio del (OMISSIS).
Secondo motivo: illogicita’ e contraddittorieta’ della motivazione in ordine alla sussistenza dei profili di colpa ravvisati a carico dell’imputato.
La Corte di appello, in linea con il Giudice di primo grado, ha attribuito al ricorrente la responsabilita’ di non avere eseguito un esame obiettivo sul paziente, di non avere effettuato una diagnosi di occlusione, di non avere disposto il suo ricovero nella struttura ospedaliera.
Nel motivare l’addebito di non aver eseguito l’esame obiettivo, la Corte di appello fa leva esclusivamente sulla mancata annotazione dell’esame sulla scheda di Pronto Soccorso (cfr. pag. 6 della sentenza di appello: “se la manovra fosse stata eseguita, in presenza della dolorabilita’ riferita in ingresso, la palpazione avrebbe dovuto produrre un giudizio di trattabilita’ o non trattabilita’ dell’addome che sarebbe senz’altro stata certificata in cartella clinica. L’assenza di tale annotazione prova che nessun esame obiettivo venne operato sul paziente”).
L’argomento sarebbe contraddetto dalla deposizione dell’infermiera (OMISSIS) che, all’udienza del 29 giugno 2015, ha dichiarato che la visita venne effettuata (pagina 16 delle trascrizioni del verbale di udienza). La stessa infermiera (OMISSIS), nelle sommarie informazioni rese in data 23/2/2012 (verbale acquisito al fascicolo del dibattimento nella medesima udienza del 29 giugno 2015), sempre con riferimento al profilo in questione, aveva ricordato che il medico aveva sottoposto il paziente ad una visita chirurgica all’addome, disponendo poi di effettuare una radiografia all’addome e al torace.
Rispetto a tali inequivocabili risposte, la Corte ha osservato che la testimonianza resa dall’infermiera (OMISSIS) e’ generica, non avendo la teste riferito che il dottor (OMISSIS) esegui’ la palpazione dell’addome.
Tale passaggio sarebbe logicamente viziato poiche’ la visita chirurgica all’addome implica la sua palpazione. Ai Consulenti tecnici della difesa che hanno messo in rilievo tale aspetto, la Corte obietta che, se cosi’ fosse, “non si comprende pero’ quale senso abbia l’inserimento in cartella clinica di una voce specifica, distinta da quella di visita chirurgica” (cfr. pagina 7 della motivazione).
Tale argomentazione sarebbe erronea. Nella “Scheda di Pronto Soccorso” la voce “esame obiettivo” e’ parte del modulo prestampato, mentre la voce “visita chirurgica” che compare all’interno del riquadro “prestazioni e accertamenti effettuati” deve essere inserita dal sanitario che effettua la visita. Da cio’ si desumerebbe che le due annotazioni hanno valenza autonoma in quanto l’esame obiettivo e’ previsto per tutti i pazienti che accedono al Pronto Soccorso, mentre la visita chirurgica – che comprende ma non si esaurisce nell’esame obiettivo-rientra nelle prestazioni specifiche che il medico esegue di volta in volta in base alle necessita’ del singolo paziente. In conclusione, l’esecuzione dell’esame obiettivo da parte del Dott. (OMISSIS) sarebbe provata dalla testimonianza della infermiera e risulterebbe anche dalla “Scheda di Pronto Soccorso”. Gli argomenti avversi spesi dalla Corte di appello sarebbero contraddetti dagli atti processuali e si fonderebbero su considerazioni illogiche.
Nell’atto di appello si era evidenziato che i dati clinici conosciuti dal (OMISSIS) non erano sufficienti per addivenire ad una diagnosi di occlusione intestinale.
Alla luce dei dati anamnestici e strumentali a disposizione, la diagnosi piu’ probabile – secondo il parere espresso dai Consulenti della difesa – sarebbe stata quella di una “sindrome febbrile virale sistemica parainfluenzale/influenzale con risentimento pleurico-interstiziale polmonare e flogosi del piccolo intestino con settoriale ileo adinamico” (cfr. relazione a firma del Dott. (OMISSIS) e del prof. (OMISSIS)).
La Corte di appello ha ritenuto infondata tale prospettazione in quanto, a suo giudizio, la stessa “non concorda con i dati obbiettivi” del paziente al momento del ricovero, dati che, nell’insieme, erano indicativi di una “sepsi batterica”.
La motivazione non darebbe realmente conto delle ragioni per le quali, in contrasto con il contributo tecnico offerto dai Consulenti di parte, ritiene compatibile la diagnosi di occlusione intestinale con il dato della “stipsi da 3 giorni” e, al tempo stesso, per contrastare l’argomento difensivo, utilizza un’informazione, quella di “alvo chiuso a feci e gas da sei giorni”, che non era conosciuta dal (OMISSIS) e che era emersa solo nel secondo accesso al pronto soccorso.
Di contro, la diagnosi di sepsi batterica sostenuta dalla Corte di appello, in contrapposizione alla tesi prospettata dalla difesa, sarebbe oggettivamente incompatibile con il valore dei globuli bianchi, che erano pressoche’ nella norma.
Infine, per giustificare l’addebito formulato a carico del (OMISSIS) di omessa diagnosi per l’occlusione intestinale, la Corte di appello ha richiamato la testimonianza del Dott. (OMISSIS), medico radiologo presso l’ospedale (OMISSIS), che referto’ le radiografie fatte allo (OMISSIS) la notte tra il (OMISSIS). I Giudici avrebbero dovuto considerare che il Dott. (OMISSIS), in qualita’ di radiologo, pur avendo visionato le immagini della radiografia all’addome del signor (OMISSIS), non possedeva tutte le altre informazioni che dovevano concorrere nella formulazione della diagnosi.
La testimonianza del Dott. (OMISSIS) nella parte in cui ha dichiarato di avere avvertito i familiari del paziente sulla necessita’ di un immediato ricovero, e’ stata smentita dagli stessi familiari dello (OMISSIS).
La Corte di merito avrebbe infine trascurato di considerare che, al momento delle dimissioni, i parametri vitali del paziente erano in netto miglioramento e che, secondo il parere espresso dai Consulenti della difesa, non essendo stati somministrati antibiotici o morfina, tali parametri non avrebbero potuto migliorare se le condizioni fossero state cosi’ compromesse.

CONSIDERATO IN DIRITTO

1. Deve in primo luogo rilevarsi come il reato ascritto all’imputato sia estinto per intervenuta prescrizione.
Il termine massimo di prescrizione della fattispecie in contestazione e’ pari ad anni sette e mesi sei, da farsi decorrere dal tempus commissi delicti coincidente con l’evento del decesso della persona offesa, occorso il (OMISSIS).
Calcolando detto termine dalla data suddetta, in assenza di cause di sospensione della prescrizione, non rilevabili dalla lettura degli atti, il reato risulta estinto il (OMISSIS).
La causa estintiva del reato puo’ essere rilevata in questa sede, non presentando il ricorso profili di inammissibilita’ suscettibili d’incidere sulla valida instaurazione del rapporto di impugnazione, ed anzi essendo esso parzialmente fondato, per come si dira’ in prosieguo. E’ d’uopo rilevare a questo proposito come da lungo tempo la giurisprudenza di legittimita’ abbia affermato il principio in base al quale la inammissibilita’ del ricorso per manifesta infondatezza dei motivi, incidendo sulla regolare formazione del rapporto processuale, precluda la possibilita’ di rilevare e dichiarare le cause di non punibilita’ a norma dell’articolo 129 c.p.p., comma 1, ivi compreso l’eventuale decorso del termine di prescrizione sopraggiunto nelle more del procedimento di legittimita’ (cfr. Sez. U, n. 32 del 22/11/2000, Rv. 217266 – 01: “L’inammissibilita’ del ricorso per cassazione dovuta alla manifesta infondatezza dei motivi non consente il formarsi di un valido rapporto di impugnazione e preclude, pertanto, la possibilita’ di rilevare e dichiarare le cause di non punibilita’ a norma dell’articolo 129 c.p.p. “; Sez. 2, n. 28848 del 08/05/2013, Rv. 256463 – 01: “L’inammissibilita’ del ricorso per cassazione per manifesta infondatezza dei motivi non consente il formarsi di un valido rapporto di impugnazione e, pertanto, preclude la possibilita’ di dichiarare le cause di non punibilita’ di cui all’articolo 129 c.p.p., ivi compresa la prescrizione intervenuta nelle more del procedimento di legittimita'”).
Ove al contrario, come nel presente caso, non ricorrano le condizioni per ritenere che il ricorso sia inammissibile, non risultando manifestamente infondati i motivi di ricorso, il Giudice di legittimita’ sara’ tenuto a pronunciare sentenza di estinzione del reato per prescrizione, ex articolo 129 c.p.p., comma 1, non potendosi far luogo all’annullamento con rinvio davanti al giudice penale per i rilevati vizi di motivazione della sentenza, dal momento che tale rinvio, da un lato, determinerebbe la necessita’, per il predetto giudice, di dichiarare comunque la prescrizione e, dall’altro, sarebbe incompatibile con l’obbligo dell’immediata declaratoria di proscioglimento stabilito dal richiamato articolo 129 c.p.p. (cfr. sul punto Sez. U, Sentenza n. 35490 del 28/05/2009, Tettamanti, Rv. 244275 – 01: “In presenza di una causa di estinzione del reato, non sono rilevabili in sede di legittimita’ vizi di motivazione della sentenza impugnata in quanto il giudice del rinvio avrebbe comunque l’obbligo di procedere immediatamente alla declaratoria della causa estintiva. (In motivazione, la S.C. ha affermato che detto principio trova applicazione anche in presenza di una nullita’ di ordine generale); Sez. U, n. 1021 del 28/11/2001, dep. 11/01/2002, Cremonese, Rv. 220511 – 01: “Qualora gia’ risulti una causa di estinzione del reato, la sussistenza di una nullita’ di ordine generale non e’ rilevabile nel giudizio di legittimita’, in quanto l’inevitabile rinvio al giudice del merito e’ incompatibile con il principio dell’immediata applicabilita’ della causa estintiva”).
Occorre anche rammentare come, nel giudizio di impugnazione, in presenza di una condanna al risarcimento dei danni o alle restituzioni pronunciata dal primo giudice o dalla Corte d’appello, in seguito a costituzione di parte civile nel processo, e’ preciso obbligo del giudice, anche di legittimita’, secondo il disposto dell’articolo 578 c.p.p., esaminare il fondamento dell’azione civile e verificare, senza alcun limite, l’esistenza di tutti gli elementi della fattispecie penale al fine di confermare o meno la condanna alle restituzioni ed al risarcimento pronunciate nei precedenti gradi (ex multis Sez. 5, Sentenza n. 10952 del 09/11/2012, dep. 08/03/2013, Rv. 255331 – 01: “Nel giudizio di impugnazione, il giudice di appello o la Corte di Cassazione che dichiari l’estinzione del reato per amnistia o per prescrizione, ove vi sia stata condanna al risarcimento dei danni, deve accertare la sussistenza del fatto e la responsabilita’ dell’imputato, non essendo sufficiente, ai fini della conferma della condanna al risarcimento del danno, dare atto della insussistenza dei presupposti per l’applicazione dell’articolo 129 c.p.p., comma 2”; Sez. 1, Sentenza n. 40197 del 27/09/2007, Rv. 237863 – 01: “Il giudice dell’impugnazione, in presenza di una condanna al risarcimento dei danni o alle restituzioni, qualora accerti l’estinzione del reato per amnistia o prescrizione, sia pure ai soli effetti civili, e’ tenuto a verificare l’esistenza di tutti gli elementi della fattispecie penale al fine di confermare o meno il fondamento dell’azione civile”).
Giova evidenziare che, strettamente connessa al tema in esame, e’ la questione relativa alla individuazione del giudice di rinvio in caso di annullamento agli effetti civili della sentenza impugnata. A questo proposito si era registrata in passato una oscillazione tra opposti orientamenti che la sentenza a Sezioni Unite Sciortino e’ intervenuta a comporre, accordando preferenza alla tesi che sostiene, in applicazione del chiaro disposto di cui all’articolo 622 c.p.p., la “piena operativita’ del principio di economia, che vieta il permanere del giudizio in sede penale in mancanza di un interesse penalistico della vicenda”, con conseguente rinvio della sentenza al giudice civile competente per valore in grado di appello (cfr. Sez. U, n. 40109 del 18/07/2013, Rv. 256087 – 01, cosi’ massimata: “Nel caso in cui il giudice di appello dichiari non doversi procedere per intervenuta prescrizione del reato (o per intervenuta amnistia) senza motivare in ordine alla responsabilita’ dell’imputato ai fini delle statuizioni civili, l’eventuale accoglimento del ricorso per cassazione proposto dall’imputato impone l’annullamento della sentenza con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello, a norma dell’articolo 622 c.p.p.”).
Il principio – applicato nella sentenza Sciortino in relazione al caso di una pronuncia del Giudice di appello che aveva dichiarato la estinzione del reato per prescrizione senza motivare in ordine alla responsabilita’ dell’imputato ai fini delle statuizioni civili – e’ estensibile al caso della prescrizione dichiarata in sede di legittimita’ ove siano rilevabili nella sentenza di appello vizi di motivazione (cfr. ex multis Sez. 4, n. 29627 del 21/04/2016, Rv. 267844 – 01, cosi’ massimata: “Il rilevamento in sede di legittimita’ della sopravvenuta prescrizione del reato unitamente ad un vizio di motivazione della sentenza di condanna impugnata in ordine alla responsabilita’ dell’imputato comporta l’annullamento senza rinvio della sentenza stessa e, ove questa contenga anche la condanna al risarcimento del danno in favore della parte civile, l’annullamento delle statuizioni civili con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello”).
2. Venendo al caso in esame, benche’ sia intervenuta la estinzione del reato per prescrizione, essendo stata pronunciata condanna al risarcimento del danno in favore delle parti civili costituite, deve essere ripercorso il ragionamento spiegato dalla Corte d’appello alla luce delle doglianze difensive, le cui direttrici piu’ significative, meritevoli di apprezzamento in questa sede, riguardano la possibilita’ di porre diagnosi di occlusione e di perforazione intestinale al momento del primo ingresso in pronto soccorso di (OMISSIS) ed il nesso causale tra la condotta colposa addebitata al ricorrente – sostanziatasi nell’omesso ricovero e nella omessa diagnosi – ed il decesso del paziente.
3. E’ bene anche rimarcare, prima di proseguire oltre, che il sindacato di legittimita’ deve svolgersi in relazione al contenuto della sentenza impugnata che, secondo consolidato orientamento della Suprema Corte, disegna un sistema in se’ concluso, nell’ambito del quale deve operarsi il sindacato da esperirsi in questa sede e la valutazione sulla congruita’ della motivazione (cfr. Sez. U, n. 12 del 31/05/2000, Jakani, Rv. 216260 – 01: “In tema di controllo sulla motivazione, alla Corte di cassazione e’ normativamente preclusa la possibilita’ non solo di sovrapporre la propria valutazione delle risultanze processuali a quella compiuta nei precedenti gradi, ma anche di saggiare la tenuta logica della pronuncia portata alla sua cognizione mediante un raffronto tra l’apparato argomentativo che la sorregge ed eventuali altri modelli di ragionamento mutuati dall’esterno; ed invero, avendo il legislatore attribuito rilievo esclusivamente al testo del provvedimento impugnato, che si presenta quale elaborato dell’intelletto costituente un sistema logico in se’ compiuto ed autonomo, il sindacato di legittimita’ e’ limitato alla verifica della coerenza strutturale della sentenza in se’ e per se’ considerata, necessariamente condotta alla stregua degli stessi parametri valutativi da cui essa e’ “geneticamente” informata, ancorche’ questi siano ipoteticamente sostituibili da altri”).
Il richiamo a tale ultimo principio vale ad escludere dal perimetro della valutazione della Corte di legittimita’ le censure difensive contenute particolarmente nel secondo motivo di ricorso, che tendono a richiamare l’attenzione su aspetti di merito inerenti alla interpretazione delle prove testimoniali e documentali raccolte che, come e’ noto, non possono essere delibate in questa sede, a meno che non si rinvengano nel corpo della motivazione manifestazioni di una evidente illogicita’ che, nel presente caso, risultano assenti (ex multis cfr. Sez. U, n. 930 del 13/12/1995, dep. 29/01/1996, Clarke, Rv. 203428 – 01).
4. Di contro, sul piano del collegamento causale, colgono nel segno le censure proposte dalla difesa nel primo motivo di ricorso.
A questo proposito e’ utile rammentare come non sia sufficiente, ai fini dell’affermazione della responsabilita’ in materia di reati colposi, determinare i contorni di un comportamento corrispondente alla violazione di una norma cautelare (in questo caso omessa diagnosi di occlusione intestinale o perforazione intestinale ed omesso ricovero del paziente), ma e’ necessario che tale violazione si innesti sul decorso causale determinando il tipo di evento che la norma violata mira a scongiurare (cfr. Sez. 4, Sentenza n. 1819 del 03/10/2014, dep. 15/01/2015, Rv. 261768 – 01: “La responsabilita’ colposa implica che la violazione della regola cautelare deve aver determinato la concretizzazione del rischio che detta regola mirava a prevenire, poiche’ alla colpa dell’agente va ricondotto non qualsiasi evento realizzatosi, ma solo quello causalmente riconducibile alla condotta posta in essere in violazione della regola cautelare”).
Deve inoltre evidenziarsi come l’aspetto riguardante l’accertamento della causalita’ nei reati colposi, anche nel campo della colpa medica professionale, dopo iniziali oscillazioni della giurisprudenza di legittimita’, debba essere risolto non sulla base di coefficienti statistici, secondo la superata teoria propugnata in passato, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di elevata probabilita’ logica, che, a sua volta, deve essere fondato, oltre che su un ragionamento deduttivo basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo circa il ruolo salvifico della condotta omessa, elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e focalizzato sulle particolarita’ del caso concreto (cosi’ ex multis Sez. 4, Sentenza n. 26491 del 11/05/2016, Ceglie, Rv. 267734: “Nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalita’ tra omissione ed evento non puo’ ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilita’ statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di elevata probabilita’ logica, che, a sua volta, deve essere fondato, oltre che su un ragionamento deduttivo basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo circa il ruolo salvifico della condotta omessa, elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e focalizzato sulle particolarita’ del caso concreto”).
Tale impostazione, frutto della elaborazione di principi sviluppatisi a partire dalla nota sentenza a Sezioni unite Franzese (Sez. U, n. 30328 del 10/07/2002, Rv. 222139 – 01) impone che, ai fini della determinazione del decorso causale, la condizione che ha determinato l’evento debba essere individuata con elevato grado di credibilita’ razionale sulla base della valutazione delle circostanze del caso e previa esclusione dell’efficienza causale di alternativi meccanismi eziologici.
Infine, il ragionamento controfattuale deve essere svolto dal giudice di merito in riferimento alla specifica attivita’ (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era richiesta al sanitario e che si assume essere idonea, ove realizzata, a scongiurare l’evento lesivo con alto grado di credibilita’ razionale (ex multis Sez. 4, Sentenza n. 50975 del 19/07/2017, Rv. 271533 – 01: “In tema di omicidio colposo, sussiste il nesso di causalita’ tra l’intempestiva diagnosi di una malattia tumorale e il decesso del paziente, anche a fronte di una prospettazione della morte ritenuta inevitabile, laddove dal giudizio controfattuale risulti l’alta probabilita’ logica che la diagnosi tempestiva avrebbe consentito il ricorso a terapie atte a incidere positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che la morte si sarebbe verificata in epoca posteriore o con minore intensita’ lesiva”; Sez. 4, n. 18573 del 14/02/2013, Rv. 256338 – 01:”In tema di omicidio colposo, sussiste il nesso di causalita’ tra l’omessa adozione da parte del medico specialistico di idonee misure atte a rallentare il decorso della patologia acuta, colposamente non diagnosticata, ed il decesso del paziente, quando risulta accertato, secondo il principio di controfattualita’, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica, che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nei senso che l’evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con minore intensita’ lesiva”).
Occorre quindi che il giudizio esplicativo, il quale necessariamente deve precedere ogni successivo passaggio logico deduttivo riguardante il nesso causale ed il giudizio controfattuale, sia il piu’ analitico possibile, dovendo darsi conto della evoluzione della malattia, della tempistica degli interventi doverosi, della prevedibilita’ del decorso, della evitabilita’ dell’evento.
5. Ebbene, La Corte di merito ritiene ravvisabili a carico del ricorrente i seguenti addebiti: non avere effettuato in Pronto soccorso la palpazione dell’addome del paziente, cosi’ “violando i comuni canoni della metodologia clinica”; non avere individuato i sintomi della occlusione intestinale; non avere ricoverato immediatamente il paziente; cosi’ giungendo alla conclusione che dai suddetti comportamenti sia derivata come conseguenza la morte del paziente. Tale ragionamento non e’ tuttavia sorretto da una adeguata giustificazione alla luce dei principi sopra enunciati ed e’ costellato di affermazioni in parte contraddittorie, in parte assertive che ne indeboliscono il costrutto logico giustificativo. Sono inoltre lacunose le argomentazioni poste a base del giudizio controfattuale.
Il primo profilo di responsabilita’ individuato dalla Corte di appello a carico del sanitario, sulla base della ricostruzione operata in sentenza, riguarda l’omessa diagnosi della occlusione intestinale e della sospetta perforazione intestinale.
Da tale comportamento colposo la Corte di merito inferisce i successivi passaggi che hanno condotto all’affermazione di responsabilita’ del sanitario, sostenendo che l’omesso ricovero del paziente, in conseguenza della mancata individuazione della patologia in atto, determino’ un ritardo nella effettuazione dell’intervento chirurgico di laparotomia esplorativa che rivelo’ la peritonite purulenta diffusa.
Tuttavia nella sentenza non si individua il momento in cui la occlusione intestinale degenero’ nella perforazione che condusse a morte il paziente, non si chiarisce quando detta perforazione intestinale sarebbe divenuta diagnosticabile attraverso gli accertamenti da esperirsi e quando sarebbe stato ancora utile intervenire.
Incentrando il rilievo colposo ascritto al ricorrente sull’omesso ricovero del paziente e sul conseguente ritardo determinato sui tempi del successivo intervento chirurgico, la Corte di merito avrebbe dovuto indicare il momento in cui la patologia della occlusione degenero’ nella perforazione intestinale e determinare quando divenne irreversibile la condizione patologica che condusse a morte il paziente: solo attraverso tali specificazioni sarebbe possibile determinare la incidenza del ritardo addebitato al sanitario sulla evoluzione infausta del caso con elevato grado di elevata probabilita’ logica.
Tali aspetti rimangono inesplorati da parte della Corte di merito che si esprime sul punto in termini vaghi e assertivi (pag. 21 della motivazione: “il ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico e’ stato la causa della morte del paziente”; pag. 22 della motivazione: “Il paziente, se si fosse proceduto in breve ad intervento chirurgico, avrebbe avuto buone possibilita’ di sopravvivere”; “Indubbiamente la probabilita’ di sopravvivenza era statisticamente rilevante o quanto meno buona sempre che l’intervento chirurgico fosse stato tempestivamente eseguito dopo praticati gli approfondimenti diagnostici del caso”).
Il ragionamento e’ anche contraddittorio nella parte in cui la Corte di merito ritiene per un verso condivisibile l’affermazione del primo giudice secondo cui la perforazione intestinale fosse gia’ in atto al momento del primo ingresso in Pronto soccorso, sebbene non diagnosticabile (pag. 23 della motivazione) e, per altro verso, sostiene che al momento dell’ingresso al Pronto soccorso la esistenza della perforazione fosse soltanto sospetta o “latente” (pag. 14 della motivazione: “In conclusione, questa Corte ritiene che nel caso di specie l’insieme dei sintomi riscontrati e l’anamnesi consentivano di sospettare univocamente l’esistenza di una patologia (la occlusione o l’elevato sospetto di occlusione intestinale), che avrebbe dovuto imporre il ricovero o ulteriori accertamenti diagnostici”; “Il c. t. (OMISSIS), ha sostenuto che la perforazione dell’intestino fosse latente al primo ricovero”).
All’evidenza, il percorso argomentativo seguito dalla Corte distrettuale (e anche quello seguito dal Tribunale nella sentenza di primo grado), difetta di una indagine rigorosa sui tempi della insorgenza della perforazione che ha condotto a morte il paziente, sul momento della irreversibilita’ della patologia, sui tempi necessari per il dispiegarsi dell’intervento salvifico e sull’incidenza del comportamento colposo del sanitario sulla evoluzione infausta della patologia in relazione a detti tempi. La verifica di tali aspetti non e’ stata adeguatamente condotta ed ha lasciato zone d’ombra nella ricostruzione del decorso causale e del giudizio controfattuale: non si chiarisce in modo univoco se il comportamento che ci si sarebbe dovuti attendere dal sanitario fosse tale da rendere tempestivamente e utilmente praticabile l’adozione del successivo presidio dell’intervento chirurgico.
6. Si impone pertanto l’annullamento senza rinvio della sentenza impugnata agli effetti penali per intervenuta prescrizione del reato. La medesima sentenza va annullata anche agli effetti civili con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello per nuovo e piu’ approfondito esame in ordine alla verifica della sussistenza del nesso causale tra la condotta del ricorrente e l’evento mortale.

P.Q.M.

Annulla senza rinvio agli effetti penali la sentenza impugnata perche’ il reato e’ estinto per prescrizione. Annulla la medesima sentenza agli effetti civili con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello.

 

In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.

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