Corte di Cassazione, sezione III civile, sentenza 14 marzo 2017, n. 6471

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. CHIARINI Maria Margherita – Presidente

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Consigliere

Dott. ARMANO Uliana – rel. Consigliere

Dott. BARRECA Giuseppina Luciana – Consigliere

Dott. SCRIMA Antonietta – Consigliere

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso 21078-2015 proposto da:

(OMISSIS), (OMISSIS), elettivamente domiciliati in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che li rappresenta e difende unitamente all’avvocato (OMISSIS) giusta procura in calce al ricorso;

– ricorrenti –

contro

ASL (OMISSIS) VENEZIANA, in persona del direttore generale e legale rappresentante Dott. (OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che la rappresenta e difende giusta procura in calce al controricorso;

AZIENDA OSPEDALIERA (OMISSIS), in persona del legale rappresentante pro-tempore Dott. (OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che la rappresenta e difende unitamente agli avvocati (OMISSIS) giusta procura a margine del controricorso;

– controricorrenti –

avverso la sentenza n. 382/2015 della CORTE D’APPELLO di VENEZIA, depositata il 10/02/2015;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 05/10/2016 dal Consigliere Dott. ULIANA ARMANO;

udito l’Avvocato (OMISSIS);

udito l’Avvocato (OMISSIS) per delega;

udito l’Avvocato (OMISSIS);

udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. CARDINO Alberto, che ha concluso per il rigetto del ricorso.

FATTI DEL PROCESSO

(OMISSIS), in proprio e quale tutrice del figlio interdetto (OMISSIS), nonche’ (OMISSIS) hanno citato in giudizio davanti al Tribunale di Venezia la Asl (OMISSIS) di Venezia e l’azienda Ospedaliera di (OMISSIS) per sentirli condannare in solido al risarcimento dei danni subiti da (OMISSIS) a seguito di un intervento di neurochirurgia causato da un aneurisma all’arteria cerebrale media di sinistra eseguito presso l’ospedale di (OMISSIS) in data (OMISSIS) e di un successivo intervento, nell'(OMISSIS), presso l’Ospedale di (OMISSIS) sullo stesso aneurisma, a seguito del quale si era instaurato un quadro di ischemia cerebrale con aggravamento del quadro neurologico preesistente per rallentamento psicomotorio ed afasia.

La (OMISSIS) ha denunciato che da parte dei neurochirurgi di (OMISSIS) vi era stata una condotta professionale poco appropriata nella valutazione delle indicazioni dell’intervento, nella scelta dei tempi operatori, nel monitoraggio intraoperatorio e nell’aver programmato l’intervento medesimo in epoca troppo vicina alla trauma cranico derivato da un modesto incidente stradale dell'(OMISSIS).

Quanto ai sanitari dell’Ospedale di (OMISSIS), la (OMISSIS) ha lamentato che vi sarebbe stata nel procedere al secondo intervento una valutazione incompleta del primitivo intervento di clippaggio, nonche’ una sottovalutazione delle condizioni cliniche gia’ presenti nel focolaio di lesione, risultando priva di fondamento l’ipotesi di uno scivolamento della clip precedentemente applicata.

Nella resistenza dei convenuti, che hanno contestato il fondamento delle pretese, il Tribunale di Venezia ha rigettato la domanda.

La Corte d’appello di Venezia, evocata da impugnazione (OMISSIS), in proprio e quale tutrice del figlio interdetto (OMISSIS), e di (OMISSIS), con sentenza del 16 febbraio 2015 ha confermato la decisione di primo grado.

Avverso tale decisione propongono ricorso (OMISSIS), in proprio e quale tutrice del figlio interdetto, e (OMISSIS) con quattro motivi illustrati da successiva memoria.

Resistono con controricorso l’azienda ULSS (OMISSIS) di Venezia e l’Azienda Ospedaliera di (OMISSIS).

RAGIONI DELLA DECISIONE

1. Con il primo motivo di ricorso si denunzia violazione dell’articolo 2697 c.c. in relazione agli articoli 1218 e 1176 c.c. nell’aver attribuito valore di prova alle affermazioni deducenti del c.t.u. circa l’orientamento clinico dell’epoca dell’intervento sulla necessita’ dell’intervento stesso in assenza di prova da parte convenuta.

Sostiene la ricorrente che la scelta di intervenire chirurgicamente su un aneurisma con cui tranquillamente avrebbe potuto continuare a convivere e’ una scelta che corrisponde ad una assenza di indicazione. La Corte ha seguito le conclusioni del c.t.u. senza tener conto che la mancanza di colpevolezza avrebbe dovuto costituire oggetto di allegazione prima, e di prova poi, da parte degli ospedali convenuti ed in particolare da parte dell’ospedale di (OMISSIS).

2. Con il secondo motivo si denunzia violazione falsa applicazione dell’articolo 2697 c.c. con riferimento all’affermazione secondo cui la collocazione dell’aneurisma sulla biforcazione arteriosa era ignota agli operatori e che gli stessi hanno operato correttamente.

L’ospedale non ha adempiuto al suo onere di dare una giustificazione clinica del perche’ l’aneurisma si e’ riaperto e la clip installata ha lasciato la presa determinando dopo, a quanto si comprende, una prima ischemia cerebrale e la necessita’ del reintervento da parte di neurochirurghi di (OMISSIS).

Sostiene la ricorrente che nella responsabilita’ contrattuale ospedaliera l’inadempimento del debitore e’ presunto fino a che il debitore non dimostri di avere esattamente adempiuto.

3. Con il terzo motivo si denunzia violazione falsa applicazione dell’articolo 2697 c.c. e dell’articolo 41 c.p. con riferimento all’affermazione secondo cui la definitiva ischemia diagnosticata a (OMISSIS) non avrebbe origine iatrogena.

4. Con il quarto motivo si denunzia violazione e falsa applicazione dell’articolo 1223 c.c. e degli articoli 40 e 41 c.p. per il mancato riconoscimento della responsabilita’ dell’ospedale di (OMISSIS) anche per le conseguenze ulteriori relativa all’ischemia verificatasi a (OMISSIS).

Sostiene la ricorrente che la condotta professionale dei medici dell’azienda ospedaliera di (OMISSIS) riflette una valutazione incompleta del primitivo intervento di clippaggio, nonche’ una sottovalutazione delle condizioni cliniche menomative gia’ presenti nella signora (OMISSIS).

4.1 quattro motivi si esaminano congiuntamente per la stretta connessione logico giuridica che li lega e sono infondati.

La Corte d’appello di Venezia ha fatto proprie le conclusioni del c.t.u., che ha affermato che, in base alle conoscenze dell’epoca anno 1999, ben avevano operato i neurochirurgi di (OMISSIS), scegliendo un trattamento invasivo di clippaggio dell’aneurisma (e che l’indicazione all’intervento neurochirurgico in data (OMISSIS) presso la neurochirurgia di (OMISSIS) era stata corretta in base alle linee guida e alla prassi esistente a quell’epoca, nonche’ per l’eta’ ancora giovanile della paziente, (OMISSIS) anni all’epoca, e per il concomitare di fattori di rischio, quali tabagismo e bilateralita’ delle lesioni aneurismatiche.

5. In relazione alla collocazione dell’aneurisma sulla biforcazione arteriosa, la Corte d’appello ha fatto propria la decisione del tribunale fondata sulle risultanze della cartella clinica e del c.t.u., il quale aveva ritenuto inevitabile sia la manipolazione chirurgica del campo operatorio, sia il clippaggio temporaneo dell’arteria cerebrale media di sinistra, sia l’impossibilita’ di chiudere del tutto il colletto dell’ aneurisma a causa della particolare topografia della stessa alterazione, con colletto aneurismatico difficile da aggredire, essendo posto proprio alla biforcazione di tronchi arteriosi.

6. In ordine alla violazione dell’onere della prova dell’ischemia causata dall’ospedale di (OMISSIS), la Corte d’appello ha seguito il c.t.u. che ha ritenuto che, pur non essendo il trattamento di elezione, la scelta dei curanti di procedere mediante elettrotrombosi endovascolare non costituiva trattamento controindicato, poiche’ vantaggi e rischi nel procedere o meno ad embolizzazione erano valutabili nella misura del 50%, precisando altresi’ che la indicazione per il reintervento derivava anche dalle residue dimensioni della aneurisma.

Con riferimento alle complicazioni manifestatasi, dovendosi tener conto dell’epoca in cui la complicazione si era manifestata, il verificarsi di un episodio ischemico ad una settimana di distanza dall’intervento non poteva ritenersi collegato alle manovre endovascolari e percio’ a causa iatrogena, rappresentando al contrario un episodio sfavorevole imprevisto e imprevedibile connesso ad un vasospasmo arterioso distrettuale.

7. In materia di responsabilita’ professionale medica questa Corte ha affermato che una volta che l’attivita’ probatoria dell’attore consenta di ritenere dimostrato il contratto (o contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia, con l’allegazione di qualificate inadempienze in tesi idonee a porsi come causa o concausa del danno, scatta l’onere del convenuto di dimostrare o che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia puo’ essergli mosso, o che, pur essendovi stato un suo inesatto adempimento, questo non ha avuto alcuna incidenza eziologica nella produzione del danno (Cass. civ. sez. un. 11 gennaio 2008, n. 577; Cass. civ. 26 febbraio 2013, n. 4792; Cass. civ. 21 luglio 2011, n. 1593).

Nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilita’ medica e’ onere dell’attore, paziente danneggiato, dimostrare l’esistenza del nesso causale tra la condotta del medico il danno di cui chiede il risarcimento danni, onere che va assolto dimostrando con qualsiasi mezzo di prova che la condotta del sanitario e’ stata secondo il criterio piu’ probabile che non la causa del danno.

Una volta provato il nesso di causa spetta al convenuto di provare di aver agito con diligenza e perizia e che nessun addebito puo’ essere mosso al suo comportamento professionale.

8. Nella specie la Corte d’appello ha deciso seguendo i principi dettati dalla giurisprudenza di legittimita’ in materia di onere della prova in causa di risarcimento danni da responsabilita’ professionale medica. Trattandosi di materia altamente tecnica, la Corte ha disposto una consulenza di ufficio per valutare la fondatezza delle denunzie formulate dalla (OMISSIS) in ordine al mancato rispetto dei principi che portavano all’indicazione per l’esecuzione del primo intervento, alla corretta esecuzione dell’intervento, alla fondatezza della decisione di intervenire una seconda volta da parte degli operatori dell’ospedale di (OMISSIS) ed in ordine alla causa iatrogena o meno della complicazione ischemica verificatasi una settimana dopo il secondo intervento.

9. Le conclusioni del c.t.u. riportate gia’ in precedenza hanno condotto la Corte ad escludere che le condotte professionali adottate nei due interventi siano state difformi dalle regole di una buona pratica clinica.

Le censure della ricorrente attingono oltre che alla violazione di legge in materia di onere della prova, anche al merito della decisione della Corte d’appello, vale a dire alle valutazioni tecniche operate dal c.t.u. a cui ha fatto riferimento la Corte di merito nel decidere.

La ricorrente ha contestato i criteri, le scelte e l’esecuzione tecnica dei due interventi, censure che richiederebbero a questa Corte un riesame degli accadimenti fattuali che non e’ possibile effettuare in sede di legittimita’.

Giusti motivi impongono la compensazione delle spese processuali.

P.Q.M.

La Corte rigetta il ricorso e compensa le spese fra le parti.

Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 2002, n. 115, articolo 13, comma 1 quater da’ atto della sussistenza dei presupposti per il versamento da parte del ricorrente dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso a norma dello stesso articolo 13, comma 1 bis