Corte di Cassazione, civile, Ordinanza|| n. 34516.
Responsabilità sanitaria per attività medico-chirurgica e le linee guida
In tema di responsabilità sanitaria per attività medico-chirurgica, le linee guida non hanno rilevanza normativa o “parascriminante”, non essendo né tassative, né vincolanti; conseguentemente, pur rappresentando un parametro utile nell’accertamento dei profili di colpa medica, esse non valgono ad eliminare la discrezionalità del giudice di valutare se le circostanze del caso concreto esigano una condotta diversa da quella prescritta nelle medesime linee guida. (Nella specie, la S.C. ha confermato la sentenza con cui la Corte territoriale aveva censurato la condotta dei medici, i quali, nell’eseguire un intervento chirurgico di particolare difficoltà, avevano omesso di adottare una tecnica chirurgica, già conosciuta dalla comunità scientifica di settore, sebbene ancora non implementata nelle linee guida, che avrebbe consentire di ridurre in altissima misura il rischio della complicanza, poi in effetti intervenuta).
Ordinanza|| n. 34516. Responsabilità sanitaria per attività medico-chirurgica e le linee guida
Data udienza 11 settembre 2023
Integrale
Tag/parola chiave: Responsabilità sanitari – Imprudenza – Inapplicabile l’art. 2236, cod. civ. – Limitazione della responsabilità alla colpa grave – Esclusione – Rapporto interno tra la struttura sanitaria e il medico di cui quella si sia avvalsa – Responsabilità per i danni cagionati da colpa esclusiva d del medico – Criterio presuntivo degli artt. 1298, secondo comma, e 2055, terzo comma, cod. civ. – Applicazione paritaria – Eccezione – Inescusabile e imprevedibile devianza del sanitario dal programma condiviso di tutela della salute che è oggetto dell’obbligazione
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE TERZA CIVILE
Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente
Dott. CIRILLO Francesco Maria – Consigliere
Dott. VALLE Cristiano – Consigliere
Dott. CRICENTI Giuseppe – Consigliere
Dott. PORRECA Paolo – rel. Consigliere
ha pronunciato la seguente:
ORDINANZA
sul ricorso n. 17587/2020 proposto da:
(OMISSIS), elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS) ((OMISSIS)) che lo rappresenta e difende unitamente all’avvocato (OMISSIS) ((OMISSIS));
– ricorrente –
contro
(OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS) ((OMISSIS)) che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato (OMISSIS) ((OMISSIS));
– controricorrente –
nonche’ contro
(OMISSIS) SPA, elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS) ((OMISSIS)) che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato (OMISSIS) ((OMISSIS));
– controricorrente –
nonche’ contro
ASL (OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS) ((OMISSIS)) rappresentata e difesa dall’avvocato (OMISSIS) ((OMISSIS));
– controricorrente –
avverso SENTENZA di CORTE D’APPELLO TORINO n. 291/2020 depositata il 02/03/2020;
Udita la relazione svolta nella Camera di consiglio del 11/09/2023 dal Consigliere Dott. PORRECA PAOLO.
Responsabilità sanitaria per attività medico-chirurgica e le linee guida
RILEVATO
CHE:
(OMISSIS) ricorre, sulla base di due motivi, per la cassazione della sentenza n. 291 del 2020 della Corte di appello di Torino, esponendo, per quanto qui ancora importa, che:
– era stato convenuto in giudizio da (OMISSIS), in uno al collega dottor (OMISSIS), alla (OMISSIS) s.p.a., all’ASL (OMISSIS), e alla (OMISSIS) s.r.l. in liquidazione, gia’ (OMISSIS) s.r.l., in relazione agli esiti di un intervento chirurgico per endometriosi profonda allo stadio 4, gia’ trattata infruttuosamente in via farmacologica;
– l’intervento era stato effettuato con tecnica laparoscopica, con asportazione di numerosi noduli;
– allo stesso erano seguite complicazioni, e in particolare si era manifestata la complicanza neurologica vescicale, prevedibile e infatti oggetto, in letteratura, di percentuali oscillanti tra il 6,8% e il 17,5%, nei casi di endometriosi;
– l’ASL aveva eccepito la propria carenza di legittimazione passiva allegando che la visita ginecologica e gli esami ecografici, all’esito dei quali era stato suggerito l’intervento, erano stati effettuati da personale della societa’ (OMISSIS) presso la clinica (OMISSIS), mentre l’azienda aveva affidato allo Studio medico associato (OMISSIS)- (OMISSIS) la fornitura “in service” delle proprie prestazioni di ginecologia, stipulando con la (OMISSIS) un contratto per la fornitura di posti letto, sale operatorie e supporto assistenziale finalizzato alla gestione dei ricoveri di disciplina;
– la stessa azienda aveva inoltre proposto, in subordine, domanda di rivalsa nei confronti dei medici;
– la (OMISSIS) aveva controdedotto che le prestazioni sanitarie erano erogate e dunque di responsabilita’ dell’ASL;
– il deducente aveva allegato l’intervenuta assoluzione in sede penale, dov’era stata riconosciuta la correttezza del suo operato, domandando, in ogni caso, la graduazione delle responsabilita’ colpose;
– aveva resistito anche il dottor (OMISSIS), cosi’ come le due compagnie di assicurazione chiamate in manleva dallo stesso, (OMISSIS) PLC e (OMISSIS) s.p.a.;
– il Tribunale aveva respinto la domanda nei confronti del dottor (OMISSIS) e accolto quella avverso il deducente e l’ASL, condannando in rivalsa il primo;
– la Corte di appello aveva disatteso il gravame osservando che:
– l’intervento, di particolare difficolta’, era stato in generale conforme alle linee guida del momento, ma in concreto era stato, con i limiti del ragionamento “ex ante”, eccessivamente radicale, con denervazione pressoche’ completa oggettivamente azzardata, in quanto volto a una definitiva eradicazione della patologia ma risoltosi con la suddetta complicanza, e infatti pretermettendo l’adozione della tecnica selettiva “nerve sparing”, gia’ nota da alcuni anni nella letteratura specialistica sebbene non ancora implementata nelle linee guida, che aveva dimostrato una riduzione delle lesioni neurologiche attorno al 16% e fino a valori minimi dell’1%;
– l’azienda aveva agito per mezzo dell’ausiliario e dunque rispondeva in solido, anche se con rivalsa integrale attesa l’imputabilita’ dell’errore al medico deducente, laddove quest’ultimo appellante non aveva censurato le ragioni poste dal giudice di prime cure a supporto dell’assoluzione della clinica che aveva offerto la logistica;
resistono con controricorso (OMISSIS), l’ASL (OMISSIS), che ha depositato altresi’ memoria, e la (OMISSIS) s.p.a.;
il Pubblico Ministero ha formulato conclusioni scritte;
Responsabilità sanitaria per attività medico-chirurgica e le linee guida
RILEVATO
CHE:
con il primo motivo si prospetta la violazione e falsa applicazione degli articoli 1218, 2236, c.c., poiche’ la Corte di appello avrebbe errato mancando di considerare che l’intervento, riconosciuto di speciale difficolta’, era stato conforme alle linee guida, e dunque corretto come accertato in sede penale, a fronte di una gravissima patologia e di una complicanza, oggetto di previa informazione offerta alla paziente, frequente poiche’ statisticamente rilevata nel 6,8-17,5% dei casi, essendo attribuibile alla lesione dei nervi pelvici, e avendo il Collegio di merito imputato al ricorrente la mancata adozione di una tecnica non solo estranea alla linee richiamate ma anche incerta negli esiti e, in quel momento, ancora in fase di sperimentazione, mentre l’addebito di eccessivo raschiamento, ove ritenuto autonomo, era comunque infondato non potendo ipotizzarsi una colpa grave in una fattispecie complessa come quella della necessaria eradicazione d’elezione;
con il secondo motivo si prospetta l’errore commesso dalla Corte di appello nell’accogliere la rivalsa integralmente nonostante la responsabilita’ della struttura per fatto proprio e, in ogni caso, anche della clinica che aveva offerto il servizio sia pure affidato;
Considerato che:
il primo motivo e’ in parte inammissibile, in parte infondato;
la Corte territoriale ha formulato due giudizi di colpa del medico specialista: l’eradicazione eccessiva e oggettivamente azzardata, in uno alla pretermissione della tecnica “nerve sparing”, gia’ conosciuta da alcuni anni e idonea alla fortissima riduzione della complicanza insorta;
il primo profilo e’ per imprudenza, il secondo per imperizia;
nell’ipotesi d’imprudenza non e’ applicabile l’articolo 2236 c.c., e la limitazione della responsabilita’ alla colpa grave non opera (Cass., 10/05/2000, n. 5945, Cass., 19/04/2006, n. 9085 e succ. conf.);
al riguardo, dunque, non rileva l’astratta conformita’ della tecnica adottata alle linee guida, ne’ sarebbe ostativo il giudicato penale rispetto alla correlata affermazione di mancata integrazione dell’elemento soggettivo della colpa, ferma la sussistenza del fatto e la sua riferibilita’ materiale (cfr., ad esempio, Cass., 25/11/2021, n. 36638);
parte ricorrente, sul punto, afferma si tratterebbe d’imperizia (pag. 22 e seguenti), ma cosi’ facendo mostra di non cogliere la ragione decisoria ovvero di sovrapporre i concetti, perche’ il rilievo, si ripete, non e’ stato quello della mal riuscita tecnica, anche in termini di adattamento al caso di quella generale, bensi’, in fatto, dell’eccesso imprudente rispetto ai significativi rischi, nella scelta della misura dell’eradicazione;
quanto alla mancata adozione della tecnica a quel tempo non ancora recepita dalle linee guida, questa si’ opzione in tesi imperita, deve ricordarsi che questa Corte ha ripetutamente escluso sia una rilevanza normativa delle linee in parola, sebbene siano un parametro di accertamento della colpa medica (Cass., 29/04/2022, n. 13510), sia, soprattutto, una generale rilevanza “parascriminante” delle stesse che non assurgono “al rango di fonti di regole cautelari codificate, non essendo ne’ tassative ne’ vincolanti, e comunque non potendo prevalere sulla liberta’ del medico, sempre tenuto a scegliere la miglior soluzione per il paziente. Di tal che, pur rappresentando un utile parametro nell’accertamento dei profili di colpa medica, esse non eliminano la discrezionalita’ giudiziale, libero essendo il giudice di valutare se le circostanze del caso concreto esigano una condotta diversa da quella prescritta (Cass. pen. 16237/2013; 39165/2013). Non senza osservare, ancora, come il giudice delle leggi, con la sentenza n. 295 del 2013, abbia chiaramente specificato che la limitazione di responsabilita’ ex articolo 3, comma 1 della cd. Legge Balduzzi (nel perimetro indicato) trovi il suo invalicabile limite nell’addebito di imperizia – giacche’ le linee guida in materia sanitaria contengono esclusivamente regole di perizia – e non anche quando l’esercente la professione sanitaria si sia reso responsabile di una condotta negligente e/o imprudente” (Cass., 09/05/2017, n. 11208, pag. 11);
Responsabilità sanitaria per attività medico-chirurgica e le linee guida
non a caso la L. n. 24 del 2017, sia pure successiva ai fatti al pari della cd. legge Balduzzi come osserva il Pubblico Ministero, all’articolo 5 fa anch’essa salva la specificita’ del caso concreto;
la Corte territoriale ha accertato, ancora in fatto, che, nello specifico caso, la nuova tecnica era di gran lunga piu’ opportuna, per la sua capacita’, gia’ documentata, di ridurre in altissima misura il marcato rischio di complicanza poi infatti intervenuta, aggiungendo che si trattava di tecnica gia’ conosciuta dalla comunita’ scientifica di settore, sebbene da pochi anni, e tale da aver “vicariato” quella tradizionale (pagg. 18-19);
parte ricorrente sostiene che si trattava di tecnica invece ancora sperimentale ed affatto conclusivamente validata, ma lo fa richiamando studi oggetto di allegazione che non dimostra come e quando processualmente svolta davanti ai giudici di merito, dunque nuova e non scrutinabile nella presente sede di legittimita’ a critica vincolata, oltre che perimetrata dall’inibizione di censura, anche sostanziale seppure non formalmente evocata, per omesso esame, stante la doppia conforme di merito di rigetto (articolo 348-ter c.p.c., comma 5, applicabile “ratione temporis” e, peraltro, al contempo reintrodotto dal Decreto Legislativo n. 149 del 2022, come previsto dall’articolo 360 c.p.c., comma 4; ne’ avrebbe potuto dirsi dimostrata, da parte ricorrente, la diversita’ delle ragioni di fatto poste a base delle due decisioni di merito: cfr. Cass., 22/12/2016, n. 26774, Cass., 28/02/2023, n. 5947);
il Collegio di merito ha cosi’ implicitamente quanto univocamente configurato, sul punto, un’ipotesi di colpa grave rispetto allo specifico caso;
al riguardo, la censura si risolve in un inammissibile tentativo di rilettura istruttoria;
la seconda censura e’ in parte fondata;
e’ stato progressivamente chiarito il principio per cui nel rapporto interno tra la struttura sanitaria e il medico di cui quella si sia avvalsa, la responsabilita’ per i danni cagionati da colpa esclusiva di quest’ultimo dev’essere di regola ripartita in misura paritaria secondo il criterio presuntivo dell’articolo 1298 c.c., comma 2, e articolo 2055 c.c., comma 3, in quanto la struttura accetta il rischio connaturato all’utilizzazione di terzi per l’adempimento della propria obbligazione contrattuale, a meno che dimostri un’eccezionale, inescusabilmente grave, del tutto imprevedibile, e oggettivamente improbabile, devianza del sanitario dal programma condiviso di tutela della salute che e’ oggetto dell’obbligazione (Cass., 11/11/2019, n. 28987);
per ritenere superato l’assetto interno cosi’ ricostruito, non basta, pertanto, ritenere che l’inadempimento fosse ascrivibile alla condotta del medico, ma occorre considerare il composito e duplice titolo in ragione del quale la struttura risponde solidalmente del proprio operato, sicche’ sara’ onere del “solvens”:
a) dimostrare – per escludere del tutto una quota di rivalsa – non soltanto la colpa esclusiva del medico rispetto allo specifico evento di danno, ma la derivazione causale di quell’evento dannoso da una condotta del tutto dissonante rispetto al piano dell’ordinaria prestazione dei servizi di spedalita’, in un’ottica di ragionevole bilanciamento del peso delle rispettive responsabilita’ sul piano dei rapporti interni;
b) dimostrare – per superare la presunzione di parita’ delle quote, ferma l’impossibilita’ di comprimere del tutto quella della struttura, eccettuata l’ipotesi sub a) – che alla descritta colpa del medico si affianchi l’evidenza di un difetto di correlate trascuratezze nell’adempimento del contratto di spedalita’ da parte della struttura, comprensive di controlli atti a evitare rischi dei propri incaricati, da valutare in fatto, da parte del giudice di merito, in un’ottica di duttile apprezzamento della fattispecie concreta (Cass., 20/10/2021, n. 29001);
l’ASL sostiene che la questione sarebbe nuova e come tale inammissibile;
il rilievo non puo’ essere condiviso;
la Corte territoriale ha risposto alla censura, tale ritenuta, dell’appellante in questa sede ricorrente, per cui l’azienda avrebbe dovuto essere unica responsabile essendo egli solo materiale esecutore (pag. 21), sicche’ il tema dei limiti di responsabilita’ tra medico e struttura e’ stato ritenuto “sub iudice” ed e’ stato oggetto come tale di giudizio in quella sede e legittimamente di censura in questa;
ne’ e’ stato proposto, sul punto ricorso incidentale condizionato;
sempre l’ASL evoca argomenti dottrinali secondo cui i sopra esposti principÃÆ’Æ‘ÃâEurošÃ‚® non varrebbero nell’ipotesi di accordo paziente-medico e successivamente medico-struttura, ovvero nell’ipotesi di plurimi accordi distinti, e comunque, per quanto e’ dato comprendere, nel caso di struttura pubblica (pag. 12);
le osservazioni non possono essere condivise;
il principio generale richiamato opera in ogni caso in cui la struttura operi per il tramite di un medico che per cio’ stesso diviene suo ausiliario, a mente dell’articolo 1228 c.c.;
peraltro, l’ASL deduce di aver eccepito in appello un preteso giudicato esterno quanto al “rapporto tra i soggetti coinvolti” (pag. 15), non oggetto di ricorso incidentale per omessa o erronea pronuncia, e non meglio comprensibile nelle sue ricadute a fronte delle conclusioni appena raggiunte;
logicamente, invece, il sopra descritto principio resta fermo quando l’azienda sanitaria abbia affidato la logistica, oltre ad alcuni distinti supporti assistenziali, ad altra struttura, perche’ il medico, rispetto alla prestazione relativa al paziente, resta ausiliario della prima anche se questa si sia accordata, in accertata esternalizzazione, con altri enti, per i mezzi materiali;
anche in memoria l’ASL afferma che lo studio medico di cui il dottor (OMISSIS) faceva parte “gestiva il “service” di ginecologia mediante presa in carico dei pazienti, secondo le indicazioni (indirizzi, procedure, protocolli, codice di urgenza) e le strutture (sale operatorie, posti letto, locali, personale) fornite dalla” azienda stessa, e pertanto il principio sopra ribadito non e’ spostato dalla richiamata “autonomia tecnico-professionale di un prestatore d’opera”, ne’ dalla copertura assicurativa cui lo studio medico associato si era obbligato a garantire per i rischi della responsabilita’ propria e dei propri collaboratori; al riguardo, inoltre, la Corte di appello ha affermato che l’odierno ricorrente non aveva criticato l’esclusione di responsabilita’ della Casa di cura, e il gravame qui in scrutinio non ha censurato specificamente l’assunto ne’ dimostrato il contrario; in questa parte la censura non puo’ accogliersi; sul punto puo’ cassarsi e decidersi nel merito, per quanto di ragione, limitando la rivalsa dell’azienda ospedaliera al 50%;
spese complessivamente compensate quanto ai rapporti tra (OMISSIS) e l’ASL di (OMISSIS), stante il progressivo consolidamento dei principi nomofilattici in tema di ricostruita rivalsa.
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P.Q.M.
La Corte rigetta il primo motivo di ricorso, accoglie per quanto di ragione il secondo, cassa in relazione la decisione impugnata e, decidendo nel merito, limita la rivalsa dell’Azienda Sanitaria Locale (OMISSIS) nei confronti di (OMISSIS) alla misura del 50% della statuita responsabilita’, compensando le relative spese.
In caso di diffusione del presente provvedimento omettere le generalita’ e gli altri dati identificativi a norma del Decreto Legislativo n. 196 del 2003, articolo 52 in quanto imposto dalla legge.
In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.
Le sentenze sono di pubblico dominio.
La diffusione dei provvedimenti giurisdizionali “costituisce fonte preziosa per lo studio e l’accrescimento della cultura giuridica e strumento indispensabile di controllo da parte dei cittadini dell’esercizio del potere giurisdizionale”.
Benchè le linee guida in materia di trattamento di dati personali nella riproduzione di provvedimenti giurisdizionali per finalità di informazione giuridica non richiedano espressamente l’anonimizzazione sistematica di tutti i provvedimenti, e solo quando espressamente le sentenze lo prevedono, si possono segnalare anomalie, richiedere oscuramenti e rimozioni, suggerire nuove funzionalità tramite l’indirizzo e-mail info@studiodisa.it, e, si provvederà immediatamente alla rimozione dei dati sensibili se per mero errore non sono stati automaticamente oscurati.
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