Corte di Cassazione, civile, Sentenza|2 settembre 2022| n. 25886.
Lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria e la chance
In tema di lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria, la “chance” non è una mera aspettativa di fatto, bensì la concreta ed effettiva possibilità di conseguire un determinato risultato (nella specie, dedotto come riduzione del rischio di recidiva di ictus) o un certo bene, giuridicamente ed economicamente suscettibile di autonoma valutazione, onde la sua perdita configura un danno concreto ed attuale; ne consegue che la domanda risarcitoria del danno per la perdita di “chance” è, per l’oggetto, ontologicamente diversa dalla pretesa di risarcimento del pregiudizio derivante dal mancato raggiungimento del risultato sperato, il quale si sostanzia nell’impossibilità di realizzarlo, caratterizzata da incertezza (non causale, ma) eventistica. (In applicazione del principio, la S.C. ha confermato la pronuncia di merito che aveva ritenuto nuova e, dunque, inammissibile la domanda risarcitoria per perdita di “chance” avanzata per la prima volta in appello).
Sentenza|2 settembre 2022| n. 25886. Lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria e la chance
Data udienza 8 giugno 2022
Integrale
Tag/parola chiave: Responsabilità sanitaria – Criterio della probabilità prevalente – Differenza con il criterio del più probabile che non – Censure inammissibili
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE TERZA CIVILE
Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente
Dott. RUBINO Lina – Consigliere
Dott. VINCENTI Enzo – Consigliere
Dott. PELLECCHIA Antonella – rel. Consigliere
Dott. PORRECA Paolo – Consigliere
ha pronunciato la seguente:
SENTENZA
sul ricorso 33483/2019 proposto da:
(OMISSIS), non in proprio ma quale amministratore di sostegno di (OMISSIS), domiciliato ex lege in Roma, Piazza Cavour, presso la Cancelleria della Corte di Cassazione, rappresentato e difeso dall’avvocato (OMISSIS);
– ricorrente –
contro
(OMISSIS), (OMISSIS) Spa;
– intimati –
e contro
Azienda Unita’ Sanitaria Locale Umbria (OMISSIS), in persona del Commissario Straordinario pro tempore, domiciliata ex lege in Roma, Piazza Cavour, presso la Cancelleria della Corte di Cassazione, rappresentata e difesa dall’avvocato (OMISSIS);
Azienda Ospedaliera (OMISSIS), in persona del rappresentante legale pro tempore, elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che la rappresenta e difende;
– controricorrenti –
avverso la sentenza n. 539/2019 della CORTE D’APPELLO di PERUGIA, depositata il 30/08/2019;
udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 08/06/2022 da Dott. PELLECCHIA ANTONELLA.
Lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria e la chance
FATTI DI CAUSA
1. Nel 2011, (OMISSIS), in qualita’ di amministratore di sostegno di (OMISSIS), convenne in giudizio, dinanzi al Tribunale di Terni, l’Azienda Ospedaliera (OMISSIS) e l’Azienda Sanitaria Locale di Terni – AUSL n. (OMISSIS) (oggi AUSL Umbria n. (OMISSIS)), al fine di sentirle condannare al risarcimento dei danni subiti dalla (OMISSIS) in conseguenza del trattamento sanitario ricevuto presso le predette strutture ospedaliere.
Espose, in particolare, che la (OMISSIS), dopo essere stata colpita, nel (OMISSIS), da un attacco ischemico, si sottoponeva con regolarita’ a visite nEeurologiche specialistiche, sia presso l’Azienda Ospedaliera (OMISSIS), sia presso l’Azienda Sanitaria Locale, ove era stata indotta dai neurologi curanti a sospendere il Tiklid, farmaco a base di ticlopidina, avente funzione antitrombotica.
Dedusse, inoltre, che, nel (OMISSIS), la paziente era stata nuovamente colpita da ictus emisferico sinistro con emiparesi destra, che aveva determinato una condizione di invalidita’ permanente dell’80%. Sostenne che la causa di tale secondo attacco ischemico era dovuto alla interruzione dell’assunzione della ticlopidina, nonche’ nella omessa somministrazione, da parte dei sanitari delle Aziende ospedaliere convenute, di una terapia ugualmente idonea a prevenire la recidiva della malattia.
Si costituirono in giudizio l’Azienda Ospedaliera (OMISSIS) e l’Azienda Sanitaria Locale di Terni, le quali chiesero di essere autorizzate a chiamare in causa il Dott. (OMISSIS), medico di medicina generale presso cui la (OMISSIS) era in cura, sostenendo che egli fosse l’unico responsabile della omessa prescrizione della ticlopidina alla donna.
Si costitui’ il Dott. (OMISSIS), chiedendo il rigetto della domanda di manleva proposta nei suoi confronti, e in particolare affermando che la sospensione del farmaco anticoagulante era stata disposta su intesa con due neurologi, operanti rispettivamente nell’AUSL n. 4 e nell’Azienda Ospedaliera (OMISSIS). Riferi’ anche che aveva espresso parere contrario all’interruzione della terapia, comunicandolo alla stessa paziente, la quale aveva preferito seguire le indicazioni dei due specialisti. Il (OMISSIS) chiamo’ in causa la (OMISSIS) S.p.A., al fine di essere garantito e manlevato da ogni effetto pregiudizievole eventualmente derivante dal giudizio.
Istruita la causa mediante consulenza tecnica medico-legale, il Tribunale di Terni, con la sentenza n. 709/2016, ritenendo non sussistente il nesso di causalita’ tra la sospensione del Tiklid e la recidiva di ictus che aveva colpito la (OMISSIS), rigetto’ la domanda attorea, con compensazione di tutte le spese di lite.
Il Tribunale affermo’, aderendo alle conclusioni della c.t.u., che, sotto il profilo causale, non era possibile affermare con elevato grado di probabilita’ scientifica che l’assunzione del farmaco avrebbe evitato l’evento, in quanto, in pazienti con pregresso ictus ischemico, la terapia anticoagulante riduce il rischio di recidiva solo nella misura dell’11-15%. Era, quindi, da ritenere piu’ probabile che altri “fattori di rischio”, quali l’eta’, l’ipertensione, la colesterolemia, la cornorbilita’, l’inattivita’ fisica, la politerapia farmacologica, avessero avuto un ruolo preponderante nella determinazione del secondo episodio di ictus della (OMISSIS).
2. La Corte d’Appello di Perugia, con la sentenza n. 539 del 30 agosto 2019, respinta l’istanza di rinnovazione della c.t.u., ha confermato la pronuncia di rigetto della domanda, aderendo a sua volta alle conclusioni della consulenza tecnica espletata in primo grado, secondo cui la sospensione della terapia a base di ticlopidina non poteva essere considerata la causa piu’ probabile della recidiva dell’ictus che aveva colpito la paziente nel 2008.
Secondo il giudice territoriale, le censure mosse dall’appellante alla consulenza tecnica di primo grado non apparivano fondate, poiche’ l’ausiliario aveva correttamente dato conto dei “fattori di rischio” di una recidiva di ictus, prima individuandoli in astratto, poi riscontrandoli effettivamente nella condizione di salute della (OMISSIS).
La Corte d’Appello ha ritenuto, inoltre, che la pronuncia di primo grado, sulla scorta delle valutazioni della consulenza tecnica, avesse adottato correttamente, per l’individuazione del nesso di causalita’, il criterio della “preponderanza dell’evidenza”, ossia del “piu’ probabile che non”, che induceva, nel caso di specie, ad escludere che la sospensione della terapia antiaggregante fosse stata la causa della recidiva di ictus e a rinvenire tale causa, con una probabilita’ superiore al 50%, nell’insieme dei “fattori di rischio” presentati dalla paziente.
Cio’ sarebbe stato ulteriormente confermato, ha evidenziato ancora la Corte, dalla circostanza pacifica che la (OMISSIS) aveva iniziato a seguire una terapia anticoagulante gia’ da un paio di mesi prima della verificazione dell’evento.
Il Giudice territoriale ha dichiarato, poi, l’inammissibilita’, ex articolo 345, c.p.c. della domanda di risarcimento del danno da perdita di chance, consistente nella mancata riduzione del rischio di recidiva di ictus, in quanto formulata per la prima volta in appello.
3. Avverso la predetta pronuncia (OMISSIS), quale amministratore di sostegno di (OMISSIS), propone ricorso per cassazione affidato a quattro motivi.
3.1. Resistono con controricorso l’Azienda Ospedaliera (OMISSIS) e l’Azienda Unita’ Sanitaria Locale Umbria n. (OMISSIS).
4. Il Procuratore Generale ha depositato conclusioni scritte chiedendo l’accoglimento del primo motivo, assorbiti altri motivi.
Lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria e la chance
RAGIONI DELLA DECISIONE
5. Con quattro motivi di ricorso, (OMISSIS), quale amministratore di sostegno di (OMISSIS), deduce la violazione dell’articolo 1218 c.c., e degli articoli 345, 196, 356 c.p.c., nonche’ l’omesso esame del fatto controverso e decisivo, lamentando che erroneamente la Corte d’appello, anche in difetto di motivazione: 1) ha escluso la sussistenza del nesso di causalita’ tra le condotte omissive della struttura e l’evento lesivo occorso; 2) non si e’ pronunciata sulla responsabilita’ dei sanitari delle strutture medesime; 3) ha dichiarato inammissibile la domanda di risarcimento per perdita di chances; 4) ha valutato la C.Testo Unico senza rilevarne le incongruenze lamentate e senza disporne la richiesta di rinnovazione.
6. Il primo, il secondo e il quarto motivo di ricorso possono essere esaminati congiuntamente e non possono trovare accoglimento.
L’omesso esame di un fatto decisivo, difatti, non puo’ consistere nella difformita’ dell’apprezzamento dei fatti e delle prove come operato dal giudice di merito rispetto a quello preteso dalla parte, spettando soltanto, a detto giudice, di individuare le fonti del proprio convincimento, valutare le prove e scegliere, tra le risultanza istruttorie, quelle ritenute idonee a dimostrare i fatti in discussione e dare prevalenza all’uno o all’altro mezzo di prova, salvo i caso tassativamente previsti dalla legge, in cui un valore legale e’ assegnato alla prova (ex multis, Cass. civ. Sez. 2, 04/07/2017, n. 16407).
Va peraltro corretta in parte qua la motivazione della sentenza impugnata (peraltro corretta in punto di diritto) laddove, dove a pag. 10 osserva che “la conclusione del c.t.u. secondo cui non puo’ essere affermato che la sospensione del trattamento con la ticlopidina sia stata la causa della recidiva dell’ictus – e cioe’ che sia stato il fattore di rischio dell’evento lesivo avente una probabilita’ superiore al 50% secondo il criterio della preponderanza dell’evidenza (altrimenti definito anche del piu’ probabile che non) – va pertanto accolta, apparendo peraltro confermata dal fatto, che appare pacifico, per cui la (OMISSIS), da un paio di mesi prima della recidiva, seguiva, per l’immobilizzazione alla quale era costretta, una terapia anticoagulante, sia pure con l’eparina”.
Occorre precisare, al riguardo, che il criterio utilizzato, nella specie, e’ quello della probabilita’ prevalente (applicabile tutte le volte che il giudice si trovi di fronte due o piu’ possibili ipotesi, e scelga, tra esse, quella che, alla luce dei fatti indiziari acquisiti al processo, e sulla base di un ragionamento inferenziale, abbia ricevuto il maggior grado di conferma), che non va confuso con quello del piu’ probabile che non (predicabile nel diverso caso in cui si confrontino tra esse una probabilita’ positiva ed una negativa, quanto alla causa dell’evento di danno).
Lesione del diritto alla salute da responsabilità sanitaria e la chance
Risulta altrettanto corretta la decisione di appello sul piano del riparto degli oneri probatori, che si conforma all’insegnamento (li questa Corte, a mente del quale, nei giudizi risarcitori da responsabilita’ medica, si delinea un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilita’ di adempiere, a valle. Il primo, quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla possibilita’ di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalita’ fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevenibile ed improbabile abbia reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto: cosi’, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. 26 luglio 2017, n. 18392, Rv. 645164-01; Cass. sez. 3, 11 novembre 2019, nn. 28991 e 28992).
Tanto premesso, il criterio della probabilita’ prevalente (o della prevalenza relativa), risulta correttamente adottato nel caso di specie, volta che, rispetto ad ogni enunciato fattuale emerso dagli atti, e’ stata considerata l’eventualita’ che esso potesse essere vero o falso, e che, accertatane la consistenza indiziaria, la soluzione adottata dalla Corte territoriale risponde ai caratteri di alternativa razionale logicamente piu’ probabile di altre ipotesi, essendo stata conseguentemente esclusa quella, oggi riproposta da parte ricorrente, fondata su elementi di fatto destinati ad attribuirle una grado di conferma “debole”, tale, cioe’, da farla ritenere scarsamente credibile rispetto alle altre.
Il giudice di merito ha correttamente scelto – sulla base delle indicazioni provenienti dalla scienza medica – l’ipotesi fattuale piu’ probabile, ritenendo “vero” l’enunciato che aveva ricevuto il grado di maggiore conferma relativa sulla base dei fatti allegati, ed altrettanto correttamente ha applicato i principi indicati da questa Corte in tema di riparto dell’onere probatorio, attribuendo al paziente danneggiato l’onere di provare la sussistenza del nesso causale tra la condotta dei sanitari e l’evento di danno, e ritenendo che tale onere non fosse stato efficacemente assolto dal paziente- creditore.
Sulla base delle risultanze della c.t.u. espletata in primo grado, la Corte ha ritenuto, difatti, che l’asserito inadempimento del personale sanitario operante presso le strutture convenute non potesse considerarsi la causa piu’ probabile della recidiva di ictus che aveva colpito la (lardo, tale, piu’ probabile causa dovendo piuttosto essere individuata nell’esistenza di numerosi “fattori di rischio” alternativi.
6.1. Il terzo motivo di ricorso e’ infondato.
La chance, ovvero la concreta ed effettiva possibilita’ di conseguire un determinato bene o risultato (che non e’ mera aspettativa di fatto, ma “bene” giuridicamente ed economicamente suscettibile d’autonoma valutazione, onde la sua perdita configura un danno concreto ed attuale: Cass. civ. sez. III n. 5641/2018) e’ oggetto di una domanda ontologicamente diversa dalla domanda di risarcimento del danno da mancato raggiungimento del risultato sperato, sostanziandosi, per converso, nella mancata possibilita’ di realizzarlo, caratterizzata da incertezza (non causale ma) eventistica (ancora Cass. 5641/2018).
Deve pertanto essere confermata la pronuncia impugnata nella parte in cui ha reputato inammissibile la domanda tesa al risarcimento del danno da perdita di chance, in quanto domanda nuova, non proponibile per la prima volta in appello.
7. Le spese del giudizio di legittimita’ seguono la soccombenza.
7.1. Infine, poiche’ il ricorso e’ stato proposto successivamente al 30 gennaio 2013, sussistono i presupposti processuali (a tanto limitandosi la declaratoria di questa Corte: Cass. Sez. U. 20/02/2020, n. 4315) per dare atto – ai sensi della L. n. 228 del 2012, articolo 1, comma 17, che ha aggiunto del Testo Unico di cui al Decreto del Presidente della Repubblica n. 115 del 2002, articolo 13, comma 1-quater (e mancando la possibilita’ di valutazioni discrezionali: tra le prime: Cass. 14/03/2014, n. 5955; tra le innumerevoli altre successive: Cass. Sez. U. 27/11/2015, n. 24245) – della sussistenza dell’obbligo di versamento, in capo a parte ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello, ove dovuto, per la stessa impugnazione.
P.Q.M.
la Corte rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese del presente giudizio di legittimita’ in favore di ciascun controricorrente che liquida in complessivi Euro 7.000 di cui 200 per esborsi, oltre accessori di legge e spese generali.
Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n. 115 del 2002, articolo 13, comma 1 quater, inserito dalla L. n. 228 del 2012, articolo 1, comma 17, da’ atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente principale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello, ove dovuto, per il ricorso principale, a norma del citato articolo 13, comma 1-bis.
In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.
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