La censura per errore revocatorio

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Consiglio di Stato, sezione terza, Sentenza 11 ottobre 2019, n. 6935.

La massima estrapolata:

La censura per errore revocatorio impone che risulti evidente, dalla lettura della sentenza, che in nessun modo il giudice ha preso in esame la censura medesima; si deve trattare, in altri termini, di una totale mancanza di esame o di valutazione del motivo e non di un difetto di motivazione della decisione, non censurabile in sede di revocazione.

Sentenza 11 ottobre 2019, n. 6935

Data udienza 3 ottobre 2019

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato
in sede giurisdizionale
Sezione Terza
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 7483 del 2017, proposto da
Em. S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Da. Gr., con domicilio eletto presso il suo studio in Roma, corso (…);
contro
Regione Campania – non costituita in giudizio;
Commissario Ad Acta per l’Attuazione del Piano di Rientro Sanitario Regione Campania, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’Avvocatura Generale dello Stato, presso cui domicilia ex lege in Roma, via (…);
Asl Na 2 Nord, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Al. Pi., con domicilio eletto presso lo studio Gi. Bu. in Roma, via (…);
per la revocazione
della sentenza del Consiglio di Stato, Sez. III, 17 marzo 2017 n. 1224, non notificata, con la quale è stato respinto l’appello, proposto dall’odierna ricorrente, inteso all’annullamento e/o alla riforma della sentenza del T.A.R. Campania – Napoli, Sez. I, 7 luglio 2016 n. 3468.
Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio del Commissario ad Acta per l’Attuazione del Piano di Rientro Sanitario Regione Campania e della Asl Na 2 Nord;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 3 ottobre 2019 il Cons. Giovanni Pescatore e uditi per le parti gli Avvocati Da. Gr., Al. Pi. e l’Avvocato dello Stato At. Ba.;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
FATTO
1. Em. s.r.l. eroga, in regime di accreditamento, prestazioni di assistenza ambulatoriale e, tra queste, anche quelle rientranti nella lettera “R” di cui al D.M. 22 luglio 1996, n. 50, costituenti una species delle prestazioni di laboratorio – settore genetica.
2. Il Commissario ad acta per il piano di rientro del settore sanitario nella Regione Campania con deliberazione n. 40 del 2010 ha stabilito che, per tali prestazioni, alla cd. “ricetta rossa” del medico di medicina generale debba essere allegata la richiesta del medico specialista.
3. Nel caso di Em., l’85-90% delle prestazioni erogate rientranti nella tipologia considerata è risultata mancante della richiesta dello specialista sicché, con provvedimenti del 6/11/2015 n. 842 e del 2/12/2015, n. 904, l’ASL di Napoli ha chiesto emettersi nota di credito per l’importo di Euro. 1.600.000.
Em. s.r.l. ha contestato tali atti con impugnativa respinta in entrambi i gradi di giudizio.
4. In questa sede la società ricorrente lamenta un triplice errore di fatto revocatorio nel quale sarebbe incorso il giudice di appello e che motiverebbero la radicale revisione della decisione da questi assunta.
5. Si è costituita in giudizio in giudizio la ASL NA 2 Nord, eccependo l’invalidità della notifica del ricorso e replicando nel merito agli assunti avversari.
6. A seguito di un duplice rinvio disposto su istanza delle parti, la causa è stata discussa ed introitata in decisione all’udienza pubblica del 3 ottobre 2019.

DIRITTO

1. Il capo decisorio censurato (riportato al paragrafo 2.2 della sentenza) è riferito al secondo motivo di appello, a mezzo del quale la parte appellante aveva inteso dimostrare che, ai sensi della normativa regolamentare di settore, il Medico di Medicina Generale è l’unico soggetto prescrittore chiamato a rispondere della adeguatezza della prescrizione, avendo egli competenze necessarie per un uso accorto e finalizzato degli strumenti diagnostici, oltre che per “il controllo dei costi e la riduzione degli sprechi” funzionali al contenimento della spesa sanitaria (pag. 17 – 20 atto di appello).
Specularmente, l’appellante ha sostenuto che “il Centro Medico non ha alcun potere di sindacare l’adeguatezza prescrittiva e, in presenza di una ricetta debitamente compilata, è tenuto ad eseguire la prestazione”; sicché “la mancanza, in ricetta, del codice induttore, della diagnosi e la presenza di diagnosi errata, l’appropriatezza e le condizioni di erogabilità delle prescrizioni, sono questioni che riguardano il rapporto fra ASL e prescrittori” (pag. 14 atto di appello).
1.1. Il motivo è stato respinto con la seguente motivazione: “Le questioni che sono sollevate attengono alla legittimità di un atto generale, la determinazione n. 40 del 2010, che non è stato oggetto di specifico gravame. In ogni caso, anche a volerne sostenere la disapplicabilità in ragione della sua natura normativa, non si rinvengono quegli strappi ordinamentali che l’appellante delinea.
Innanzitutto non si tratta di normativa che interviene sui livelli essenziali delle prestazioni, comprimendoli, ma di disposizione regionale a carattere organizzativo che si limita a richiedere, in relazione a specifici esami specialistici, la previa richiesta di un medico genetista, senza intervenire sull’efficacia e la validità della ricetta “rossa”, che comunque rimane il veicolo attraverso il quale, in Campania, come nelle altre Regioni, la prestazione dev’essere richiesta dal medico di medicina generale alla struttura sanitaria, ove si intenda porla a carico del SSN.
L’aggravio della necessaria allegazione della richiesta del genetista, se da una parte, come visto, non incide sul diritto alla prestazione, dall’altra non interferisce con le prerogative del medico di medicina generale, che rimane responsabile della prescrizione e della sua appropriatezza, con il vantaggio però di un avallo specialistico, del resto giustificato dalla peculiarità dell’esame e dall’imperiosa esigenza di contenimento della spesa in settori in cui l’accertata esistenza di flussi anomali di pazienti extra-regione verso la Regione Campania acuisce il rischio dell’inappropriatezza prescrittiva”.
1.2. Ciò posto, un primo errore di fatto revocatorio viene enucleato sub specie di “errata percezione dell’oggetto sostanziale delle censure e del gravame”: il giudice non avrebbe percepito che in contestazione non era la disposizione contenuta nel DCA n. 40/2010 nella sua formulazione originaria (implicante la necessaria allegazione della valutazione del medico genetista e/o specialista di competenza della patologia oggetto di studio), quanto il medesimo DCA n. 40/2010 nella sua versione integrata dal DCA n. 15/2011, quindi nella parte in cui ha introdotto nell’ordinamento regionale il principio della diretta responsabilità (con conseguente diretta sanzionabilità ) della struttura erogatrice in caso di inappropriatezza prescrittiva da parte dell’ordinatore, e ciò in asserito contrasto con la delibera della Giunta regionale della Campania n. 2108 del 31 dicembre 2008 e con le norme statali vigenti in materia.
E’ solo questo addebito di responsabilità in capo alla struttura erogatrice della prestazione, e non altro, a ledere direttamente gli interessi della Em., ed è in applicazione di questa disposizione che sono stati assunti dalla ASL Napoli 2 Nord i provvedimenti poi impugnati.
Di tanto non si sarebbe avveduto il giudice di secondo grado, il quale sarebbe così incorso in un errore di fatto conseguente ad una macroscopicamente errata percezione dell’oggetto sostanziale delle censure dedotte, quale desumibile dal contenuto meramente materiale degli atti del giudizio, attinente ad un punto non controverso e sul quale la pronuncia non ha in alcun modo motivato, così da prestarsi ad essere fatta oggetto di revocazione.
1.3. La deduzione è infondata.
1.4. Occorre premettere che, secondo il consolidato orientamento riaffermato, peraltro, anche dalla sentenza n. 1 del 10 gennaio 2013 dell’Adunanza plenaria di questo Consiglio di Stato, l’errore di fatto che consente di rimettere in discussione il decisum del giudice con il rimedio straordinario della revocazione è solo quello che non coinvolge l’attività valutativa dell’organo decidente, ma che tende, invece, ad eliminare un ostacolo materiale frappostosi tra la realtà del processo e la percezione che di questa il giudice abbia avuto, ostacolo promanante da una pura e semplice errata od omessa percezione del contenuto meramente materiale degli atti del giudizio (v. anche, inter multas, Cons. Stato, sez. V, 11 luglio 2014, n. 3555, Cons. Stato, sez. III, 13 maggio 2015, n. 2394).
Ebbene, proprio alla luce di questi principî che vanno qui ribaditi, emerge l’inammissibilità dei motivi proposti dall’odierno ricorrente per revocazione.
1.5. Ed invero, la motivazione contenuta nella pronuncia n. 1224/2017 è stata espressa con piena consapevolezza dei diversi risvolti della doglianza formulata, quanto ad atti censurati e interessi ad essa sottesi, e di tanto si trae evidenza dalla lettura del passaggio testuale nel quale si afferma la “imperiosa esigenza di contenimento della spesa in settori in cui l’accertata esistenza di flussi anomali di pazienti extra-regione verso la Regione Campania acuisce il rischio dell’inappropriatezza prescrittiva”.
L’affermazione si colloca sulla scia di quanto già ritenuto dal giudice di primo grado il quale, sul medesimo punto, così si era espresso: “diversamente da quanto opinato dalla difesa attorea, l’aggravamento delle modalità prescrittive delle prestazioni di tipo R, previsto dalla normativa regionale, deve considerarsi pienamente giustificato dalla necessità (resa tanto più impellente dall’incremento sproporzionato, rispetto ad anni precedenti, di tali prestazioni e dall’accertata esistenza di flussi anomali di pazienti extra-regione verso la Regione Campania per esse, cfr. relazione dal Dirigente dell’Unità Operativa Dirigenziale del 19/02/2016, già citata, e tabelle riepilogative ivi contenute) di contenere la spesa sanitaria regionale in vista dell’auspicato rientro dai disavanzi registratisi in passato, ponendo sia un argine – mediante fissazione dei volumi massimi riconoscibili per ciascuna annualità – alla crescita, altrimenti potenzialmente fuori controllo, di prestazioni R ad alto costo, sia imponendo che queste siano erogate solo quando ne risulti certificata, mediante specifica prescrizione specialistica, la necessità a fini diagnostici”.
1.6. Le dirette implicazioni delle più restrittive modalità di predisposizione della ricetta “rossa” sul regime di responsabilità e sanzionabilità della struttura erogatrice (penalizzata da eventuale inappropriatezza prescrittiva) sono state evidentemente messe a fuoco dal giudicante e risolte con l’argomento della “imperiosa esigenza di contenimento della spesa”.
E’ evidente che il nesso di consequenzialità istituito tra i due fattori della “inappropriatezza prescrittiva” e del “contenimento della spesa”, presuppone, come suo tramite logico e componente nevralgico del ragionamento decisorio, il principio della “diretta responsabilità ” e “sanzionabilità ” della struttura erogatrice.
Va dunque esclusa la possibilità che il giudice abbia omesso di considerare l’ultima versione del DCA n. 40/2010, nella sua versione integrata dal DCA n. 15/2011, e ciò in quanto è proprio il riportato principio della diretta responsabilità della struttura erogatrice ad aver introdotto, nel sistema, un meccanismo di più robusto ed efficace contrasto all’inefficienza della spesa sanitaria.
1.7. Di più, il giudice di appello, consapevole della innovatività del principio, lo giustifica alla luce dell'”accertata esistenza di flussi anomali di pazienti extra-regione verso la Regione Campania” che “acuisce il rischio dell’inappropriatezza prescrittiva”. Dunque, nel ragionamento svolto in sentenza l’eccezionalità del rimedio viene bilanciata con l’eccezionalità della anomalia alla quale il primo intende porre rimedio: e, nell’argomentazione svolta sul punto, emerge con netta evidenza quel portato di novità insito nella disciplina regolamentare fatta oggetto di censura.
1.8. La conclusiva valutazione di razionalità “sistematica” espressa dal giudice di appello sull’assetto di regole esaminato (“..del resto giustificato dalla peculiarità dell’esame e dall’imperiosa esigenza di contenimento della spesa”), investe dunque il suddetto principio di responsabilità, in quanto è solo per il suo tramite che si realizzano le esigenze di più accurato controllo e gestione delle risorse pubbliche.
Diversamente, il ragionamento si sarebbe limitato a constatare la mancata lesione dei profili riferiti al “diritto alla prestazione” e alle “prerogative del medico di medicina generale”, posto che nessuno di essi impinge sulla tematica di ordine finanziario.
1.9. D’altra parte, nel riportare il contenuto della censura (par. 1.2), la pronuncia dà ampiamente atto del controverso principio di responsabilità dei centri erogatori, del quale Em. aveva eccepito la contrarietà rispetto al decreto del Ministero della Sanità del 9.12.2015 (“il quale non attribuirebbe alcuna responsabilità ai centri erogatori.. individuando con ciò valutazioni propedeutiche di diretta ed esclusiva responsabilità del medico di medicina generale in presenza delle quali il Centro Medico accreditato è tenuto ad eseguire la prestazione senza alcun margine di sindacato”. Che il medico di medicina generale sia l’unico responsabile della prescrizione medica, della quale risponde sia in termini di appropriatezza della prescrizione che in termini di controllo dei costi e di riduzione degli sprechi, emergerebbe altresì dall’art. 15-bis d.P.R. 28.7.2000 n. 270 il quale prevede che il medico di medicina generale deve “a) assicurare l’appropriatezza nell’utilizzo delle risorse messe a disposizione dalla Azienda per l’erogazione dei livelli essenziali….b) ricercare la sistematica riduzione degli sprechi nell’uso delle risorse disponibili mediante adozione di principi di qualità e di medicina basata sulle evidenze scientifiche…..”).
Anche per il tramite della rappresentazione dei motivi di doglianza esaminati risulta, quindi, ulteriormente dimostrata l’esatta percezione, da parte del Collegio giudicante, dell’oggetto sostanziale della censura.
1.10. Una volta esclusa l’ipotesi di una errata percezione del contenuto degli atti del giudizio, non possono che residuare valutazioni sulla adeguatezza ed esaustività della motivazione che, tuttavia, in quanto tali esulano dal possibile contenuto deduttivo del ricorso per revocazione.
1.11. Con specifica attenzione alla linea di confine tracciabile tra omessa pronuncia (od omessa motivazione) ed errore revocatorio, la giurisprudenza di questo Consiglio di Stato ha da tempo chiarito che:
– l’errore di fatto, eccezionalmente idoneo a fondare una domanda di revocazione, è configurabile solo riguardo all’attività ricognitiva di lettura e di percezione degli atti acquisiti al processo, quanto a loro esistenza e a loro significato letterale, per modo che del fatto vi siano due divergenti rappresentazioni, quella emergente dalla sentenza e quella emergente dagli atti e dai documenti processuali; ma non coinvolge la successiva attività di ragionamento e apprezzamento, cioè di interpretazione e di valutazione del contenuto delle domande, delle eccezioni e del materiale probatorio, ai fini della formazione del convincimento del giudice (Cons. Stato, sez. V, 7 aprile 2017, n. 1640);
– si versa quindi nell’errore di fatto di cui all’art. 395, n. 4) c.p.c. allorché il giudice, per svista sulla percezione delle risultanze materiali del processo, sia incorso in omissione di pronunzia o abbia esteso la decisione a domande o ad eccezioni non rinvenibili negli atti del processo (Cons. Stato, sez. III, 24 maggio 2012, n. 3053);
– conseguentemente, la censura per errore revocatorio impone che risulti evidente, dalla lettura della sentenza, che in nessun modo il giudice ha preso in esame la censura medesima; si deve trattare, in altri termini, di una totale mancanza di esame o di valutazione del motivo e non di un difetto di motivazione della decisione, non censurabile in sede di revocazione (Cons. Stato, sez. VI, 22 agosto 2017, n. 4055).
1.12. Alla stregua delle predette coordinate ermeneutiche e di quanto sino ad ora rilevato in relazione agli atti del giudizio in esame, deve ritenersi l’insussistenza dell’errore revocatorio denunziato con il ricorso in trattazione in quanto non sono ravvisabili, da parte della sentenza di appello in esame, né rappresentazioni divergenti da quelle contenute negli atti e nei documenti processuali, né sviste sulla percezione delle risultanze materiali del processo.
2. Un secondo errore di fatto revocatorio viene riferito al passaggio motivazionale (anch’esso contenuto al punto 2.2) che ha respinto la dedotta censura di violazione dei LEA sostenendo che il DCA 40/2010 non integra una “.. normativa che interviene sui livelli essenziali delle prestazioni, comprimendoli” ma una “.. disposizione regionale a carattere organizzativo”.
2.1. Osserva la ricorrente che il regime dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) si sostanzia nella individuazione ed elencazione, da parte del legislatore statale, in via esclusiva, del “minimo” delle prestazioni che devono comunque essere assicurate in modo indifferenziato a tutti i cittadini dal Servizio Sanitario Nazionale (e Regionale), nonché nella fissazione delle corrispondenti modalità di prescrizione e di erogazione delle stesse.
Tra i due profili (minimo delle prestazioni – modalità di erogazione delle stesse) sussiste quindi un indissolubile nesso ontologico che compete al legislatore statale, e solo a quest’ultimo, disciplinare nell’ambito della sua competenza esclusiva in materia, ai sensi dell’art. 117, comma 2, lettera m), Cost.
Se, dunque, le specifiche modalità di prescrizione e di erogazione sono coessenziali alle prestazioni sanitarie minime da rendere, al fine di assicurarne l’effettività, laddove le Regioni intendano adottare una propria disciplina normativa in proposito, questa non può che essere di “maggior favore” per i cittadini rispetto a quella statale, ampliando eventualmente il numero delle prestazioni da rendere e semplificando ulteriormente le modalità di prescrizione e di erogazione delle stesse. Viceversa, la normativa regionale in questione, intervenendo sulle modalità di prescrizione e di erogazione delle prestazioni da rendere ai cittadini, comprime lo standard assicurato dal legislatore statale.
Da qui l’evidente errore di fatto commesso dal giudice di appello nel non avere colto il contenuto sostanziale dei LEA e non essersi avveduto, in particolare:
– che le specifiche modalità di prescrizione e di erogazione sono coessenziali alle prestazioni sanitarie minime da rendere in modo indifferenziato a tutti i cittadini dal Servizio Sanitario Nazionale e Regionale, al fine di assicurarne l’effettività ;
– che la normativa regionale in contestazione, imponendo restrittive modalità di prescrizione e di erogazione delle prestazioni, di fatto interviene in senso limitativo sui LEA.
2.2. La deduzione è infondata.
Essa tenta nuovamente di veicolare, attraverso l’argomento revocatorio, una contestazione riguardante, più propriamente, il merito e la motivazione della decisione.
I dati salienti sui quali si basa il ragionamento del giudice di appello attengono al “carattere organizzativo” della disposizione regionale; al fatto che la stessa “si limita a richiedere, in relazione a specifici esami specialistici, la previa richiesta di un medico genetista, senza intervenire sull’efficacia e la validità della ricetta “rossa”; all’ulteriore assunto per cui “l’aggravio della necessaria allegazione della richiesta del genetista.. non incide sul diritto alla prestazione”.
Valutando la portata e gli effetti di aggravio della disposizione, il giudice ha concluso che non vi è incidenza sul livello di assistenza doverosamente riconosciuto al paziente.
2.3. Il ragionamento, quindi, prende in esame la potenziale implicazione che sussiste tra modalità di prescrizione e contenuto minimo delle prestazioni mediche, ma, nel caso specifico, risolve questa implicazione – pure astrattamente problematica – ritenendo che per effetto della disposizione regionale non si determini alcuna apprezzabile compressione dei livelli minimi essenziali di assistenza.
Se, dunque, la doglianza revocatoria è intesa ad evidenziare la mancata percezione da parte del giudice di appello del contenuto sostanziale dei LEA nonché l’omessa valutazione del profilo di coessenzialità tra assistenza e sue modalità di prescrizione e di erogazione, essa appare radicalmente infondata: il ragionamento, come si è visto, corre sul filo di questo intreccio logico (di cui il giudice si è evidentemente avveduto) e lo scioglie nel senso di escludere che la modalità di prescrizione possa incidere restrittivamente sul diritto alla prestazione.
Col che è da escludere, anche in questo caso, margine utile al riconoscimento dell’errore di fatto, come innanzi circoscritto nei sui connotati tipici essenziali.
3. Un terzo errore di fatto revocatorio sarebbe rinvenibile nella errata percezione degli aggravi procedimentali disposti dal DCA 40/2010 i quali, secondo il Giudice di appello, non inciderebbero sul diritto alla prestazione, né interferirebbero con le prerogative del medico di medicina generale che rimane responsabile della prescrizione e della sua appropriatezza.
In dissenso da tali valutazioni, la ricorrente osserva che, in caso di assenza della valutazione specialistica richiesta dal DCA 40/2010, la prescrizione risulta inappropriata e, pertanto, la relativa prestazione ben può (anzi, deve) essere rifiutata dalla struttura erogatrice, in quanto direttamente responsabile della appropriatezza prescrittiva con ogni conseguente sanzione del proprio operato nei termini sopra precisati.
Le disposizioni del DCA, pertanto, incidono sul diritto dei cittadini alla prestazione, che può essere rifiutata laddove la struttura rilevi l’inappropriatezza della prescrizione, come le impone la disciplina regionale, per non incorrere nella responsabilità prevista dal Decreto commissariale medesimo, come integrato dal DCA n. 15/2011, e nei conseguenti provvedimenti sanzionatori dell’ASL.
In secondo luogo, osserva poi la ricorrente, le disposizioni del DCA interferiscono anche con i compiti e le prerogative del medico di medicina generale, che non rimane unico “responsabile della prescrizione e della sua appropriatezza”, come sostenuto nella pronuncia, in quanto a questo vengono affiancate le strutture erogatrici, con loro piena e diretta responsabilità laddove rendano le prestazioni nell’ipotesi di violazione di criteri di prescrivibilità fissati dalla normativa regionale.
3.1. La censura è inammissibile al pari delle precedenti, poiché, traendo le fila delle premesse poste con i precedenti due motivi, si sofferma su un profilo di erroneità del ragionamento condotto dal giudice di appello, senza individuare alcuno specifico punto di fatto, oggettivamente percepibile, la cui travisata percezione ne avrebbe male indirizzato la decisione.
3.2. Per un verso, come già esposto, la decisione rivela un perimetro logico che investe tutti i necessari presupposti di fatto del thema decidendum e che coglie l’esatta portata delle censure formulate, senza far trapelare una errata od omessa percezione del contenuto meramente materiale degli atti del giudizio.
3.3. Per altro verso, le deduzioni riproposte con il motivo qui all’esame di fatto tendono ad evidenziare altrettanti difetti motivazionali, sollecitando una messa in discussione del decisum del giudice ed una non consentita riedizione della sua attività valutativa.
4. Conclusivamente, i motivi rescindenti vanno respinti e, stante la pregiudizialità necessaria e vincolata tra le due fasi processuali, la loro reiezione esonera il Collegio dall’esame dei motivi dedotti per l’eventualità dello svolgimento di quella rescissoria.
Il ricorso va pertanto dichiarato inammissibile, il che consente di prescindere dalla disamina dell’eccezione preliminare sollevata dalla parte resistente.
5. La natura e peculiarità delle questioni trattate giustificano la compensazione delle spese di lite.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale
Sezione Terza, definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto,
lo dichiara inammissibile.
Spese di lite compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 3 ottobre 2019 con l’intervento dei magistrati:
Roberto Garofoli – Presidente
Paola Alba Aurora Puliatti – Consigliere
Stefania Santoleri – Consigliere
Giovanni Pescatore – Consigliere, Estensore
Raffaello Sestini – Consigliere

 

 

In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.

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