Corte di Cassazione, sezione terza civile, sentenza 13 aprile 2018, n. 9180.

In tema di responsabilità professionale del medico, in presenza di un atto terapeutico necessario e correttamente eseguito in base alle regole dell’arte, dal quale tuttavia siano derivate conseguenze dannose per la salute e senza un’adeguata informazione del paziente sugli effetti, il medico può essere chiamato a risarcire il danno se il paziente dimostri che se informato avrebbe rifiutato l’intervento.

Sentenza 13 aprile 2018, n. 9180
Data udienza 17 gennaio 2018

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente

Dott. SCODITTI Enrico – Consigliere

Dott. TATANGELO Augusto – Consigliere

Dott. D’ARRIGO Cosimo – Consigliere

Dott. PELLECCHIA Antonella – rel. Consigliere

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso 9632-2015 proposto da:

AZIENDA USL ROMA (OMISSIS) in persona del suo Direttore Generale e legale rappresentante pro tempore Dott. (OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato (OMISSIS) giusta procura speciale a margine del ricorso;

– ricorrente –

contro

(OMISSIS) e (OMISSIS) in proprio e quali esercenti la potesta’ genitoriale sulla figlia minore (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), domiciliati ex lege in ROMA, presso la CANCELLERIA DELLA CORTE DI CASSAZIONE, rappresentati e difesi dagli avvocati (OMISSIS) giusta procura speciale a margine del controricorso;

– controricorrente –

avverso la sentenza n. 140/2015 della CORTE D’APPELLO di ROMA, depositata il 12/01/2015;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 17/01/2018 dal Consigliere Dott. ANTONELLA PELLECCHIA;

udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. MISTRI Corrado che ha concluso per la parziale inammissibilita’ o comunque rigetto;

udito l’Avvocato (OMISSIS) per delega;

udito l’Avvocato (OMISSIS).

FATTI DI CAUSA

1. Con atto di citazione notificato nel 2005, (OMISSIS) e (OMISSIS), in proprio e nella qualita’ di rappresentanti legali della figlia minore (OMISSIS), e gli altri due figli maggiorenni (OMISSIS) e (OMISSIS), convennero in giudizio l’Azienda Sanitaria Roma (OMISSIS) per sentirne accertare la responsabilita’ per la morte del figlio (OMISSIS), il quale, ricoverato il (OMISSIS) presso l’ospedale di Anzio per “colica addominale di natura da determinarsi” e sottoposto il giorno dopo a intervento di appendicectomia, cui seguiva la somministrazione per via endovenosa del medicinale antiemetico Plasil, decedeva lo stesso giorno per intossicazione farmacologica.

Lamentavano in particolare che il bambino era stato sottoposto ad un intervento chirurgico non necessario, senza che i genitori venissero informati ai fini del consenso alla terapia chirurgica e all’anestesia, essendo il bambino allergico al latte e ad alcuni antibiotici, come da loro immediatamente segnalato al personale sanitario all’ingresso in ospedale; che, somministrato dopo l’intervento il Plasil, il cui principio attivo sviluppava nel bambino reazioni di tipo extrapiramidale, e comparsi immediatamente i primi sintomi d’irrigidimento degli arti superiori, i medici e personale ausiliario dell’ospedale, non riconoscendo la patologia insorta, nonostante i solleciti dalla madre, ritardavano le terapie, sicche’ il bambino decedeva a circa cinque ore dalla somministrazione.

Si costituiva in giudizio l’azienda Usl Roma (OMISSIS), la quale evidenziava, anche alla luce della ricostruzione del fatto storico operata nel corso del procedimento penale, l’assenza di responsabilita’ civile ascrivibile al personale sanitario dell’ospedale di Anzio e tanto meno alla struttura.

Chiedeva quindi il rigetto della domanda in quanto infondata in fatto e in diritto e non provata.

Il Tribunale di Velletri, con sentenza n. 162/2009, ritenendo utilizzabili gli esiti dell’indagine penale per omicidio colposo contro i medici e gli ausiliari coinvolti nella vicenda – procedimento definito con sentenza di proscioglimento degli imputati per non aver commesso il fatto – rigetto’ la domanda.

Secondo il Tribunale l’intervento, anche se non urgente e indifferibile, era comunque necessario, potendo il bambino tollerare solo un altro giorno di attesa ed essendo probabile che anche il giorno dopo il bambino avrebbe presentato, nella fase post-operatoria, gli stessi sintomi di vomito, ai quali si sarebbe posto rimedio con la somministrazione di Plasil, sicche’ l’evento si sarebbe comunque verificato.

L’intervento, comunque, avrebbe costituito mera occasione dell’evento dannoso.

Il fatto che il bambino soffrisse di allergie non costitutiva motivo tale da imporre particolare cautela nella somministrazione di un farmaco di cui non era conosciuta la tolleranza, che era indicato per il caso di specie, per cui non vi erano controindicazioni, e che era stato somministrato in dosaggio anche un po’ piu’ basso rispetto al peso del bambino.

Di conseguenza, il decesso doveva ritenersi conseguenza imprevedibile, rara e anomala, tale da rientrare nel caso fortuito.

Non ci fu noncuranza e tardivo intervento dei medici rispetto alla complicanza, essendo stata la stessa madre del bambino a confermare che medici ed infermieri intervennero immediatamente dopo la segnalazione dei primi sintomi della reazione extrapiramidale e che, subito dopo l’anestesista, ella telefonava al centro antiveleni, da quel momento in poi venendole impedito di rientrare nella stanza dove venivano praticate la terapia farmacologica di disintossicazione e le manovre meccaniche per le complicanze cardiologiche che avrebbero portato il bambino alla morte.

2. La decisione e’ stata riformata dalla Corte di Appello di Roma, con sentenza n. 140 del 12 gennaio 2015.

Secondo la Corte di Appello, in base alla documentazione medica ed alle consulenze dei periti non sarebbe stato possibile ritenere che l’intervento fosse necessario ed urgente.

Di conseguenza, sarebbe stato imprescindibile il consenso alla terapia chirurgica da parte dei genitori.

Emergerebbe quindi una condotta non corretta del personale sanitario gia’ nella fase precedente alla somministrazione del Plasil.

Quanto alla condotta dei sanitari successiva all’intervento, cui direttamente si collega la morte del bambino, la Corte osserva che la distinzione scientifica tra allergie ed intossicazione farmacologica non sarebbe sufficiente ad escludere l’efficienza della segnalazione della madre del bambino, la quale invece avrebbe determinato la necessita’ di una diligenza speciale rispetto ad ogni iniziativa terapeutica praticabile sul bambino, attraverso una rigorosa lettura delle indicazioni, controindicazioni, avvertenze ed effetti indesiderati o collaterali, per poi monitorarne attentamente le reazioni in seguito alla somministrazione.

Secondo la Corte di Appello, poi, l’intervallo temporale tra la somministrazione del Plasil e la diagnosi di intossicazione farmacologica (il cui accertamento e’ decisivo al fine di determinare la fattibilita’ di un efficace intervento per disintossicare il bambino), sarebbe di due ore -due ore e mezza, come emergerebbe sia dalla documentazione medica, sia dalle dichiarazioni della madre, confermate dalla madre di un altro bambino che stava nella stessa stanza del piccolo (OMISSIS).

Rispetto a tale dato univoco, frutto di concordi risultanze orali e documentali, perderebbero rilievo eventuali incongruenze nel racconto della madre sui dettagli di quanto avvenuto in quell’intervallo.

In particolare, da tali dettagli emerge che in tale arco temporale vi furono degli interventi del personale sanitario senza che pero’ venisse rilevata l’anomalia della situazione.

Al riguardo, pero’, i consulenti tecnici, nel giudizio penale, avevano precisato che la reazione anomala al farmaco non avviene con sintomi incomprensibili e che nel caso di specie il bambino era entrato in corna gia’ al primo manifestarsi dei sintomi.

Tale circostanza non era suscettibile di passare inosservata e non era collegabile ad altre cause.

A fronte di sintomatolagia extrapiramidale clinicamente rilevabile, nel lasso temporale di oltre 2 ore e mezza, il personale avrebbe dovuto/potuto interrompere immediatamente la somministrazione del Plasil e provvedere ad eliminare gli effetti tossici. Tali azioni, anche in base alla letteratura medica, avrebbero certamente prodotto esito positivo.

Di conseguenza, sussisterebbe la prova della causalita’ dei comportamenti sia commissivi che omissivi dei sanitari e del personale paramedico.

La Corte quindi ha provveduto a liquidare, in favore dei genitori e dei fratelli del piccolo (OMISSIS), il danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale, facendo applicazione dei valori massimi previsti dalle tabelle del Tribunale di Milano. Nei confronti dei genitori, ha riconosciuto altresi’ il danno da lesione da consenso informato, considerato che l’intervento era stato occasione dell’esito tragico della vicenda e che “l’omissione ha risolto l’evoluzione degli accadimenti autonomamente dalla libera determinazione dei genitori, rappresentando anche tale risvolto motivo di discordie successive tra i genitori circa la scelta di rivolgersi all’ospedale di Anzio piuttosto che ad un altro ospedale”.

3. Avverso tale decisione, propone ricorso in Cassazione, sulla base di cinque motivi, l’Azienda USL Roma (OMISSIS).

3.1 Resistono con controricorso illustrato da memoria, (OMISSIS) e (OMISSIS), in proprio e quali esercenti la potesta’ genitoriale sulla figlia (OMISSIS), nonche’ (OMISSIS) e (OMISSIS).

RAGIONI DELLA DECISIONE

4. I motivi riguardano le “due condotte” tenute dai sanitari. I primi due sono relativi alla necessita’ o meno dell’intervento. Dalla necessita’ o indifferibilita’ dell’intervento scaturisce, poi, la questione relativa al consenso informato. Gli altri motivi, invece, riguardano il comportamento dei sanitari post intervento a seguito della somministrazioni di farmaci.

4.1. Con il primo motivo, la ricorrente lamenta, ai sensi dell’articolo 360 c.p.c., n. 3, la “violazione e falsa applicazione delle norme in materia di appello, con particolare riferimento all’articolo 346 c.p.c.”.

Dei profili di responsabilita’ prospettati dagli attori in primo grado e respinti dal Tribunale di Velletri, solo quello relativo all’inadeguato controllo e al tardivo riscontro della anomala reazione del paziente al Plasil sarebbe stato riproposto in appello, mentre per gli altri due gli appellanti avrebbero fatto generico richiamo alle deduzioni svolte in primo grado.

Pertanto, in assenza di una specifica riproposizione, le doglianze dei (OMISSIS) – (OMISSIS) attinenti i profili di responsabilita’ dei sanitari per aver sottoposto il paziente ad un intervento non urgente, ne’ indifferibile e per mancata acquisizione del consenso informato dovrebbero considerarsi rinunciati.

Il motivo e’ inammissibile.

Di recente questa Corte a Sezioni Unite ha espresso il principio secondo cui gli articoli 342 e 434 c.p.c., nel testo formulato dal Decreto Legge n. 83 del 2012, conv. con modif. dalla L. n. 134 del 2012, vanno interpretati nel senso che l’impugnazione deve contenere, a pena di inammissibilita’, una chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una parte argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice, senza che occorra l’utilizzo di particolari forme sacramentali o la redazione di un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quella di primo grado, tenuto conto della permanente natura di revisio prioris instantiae del giudizio di appello, il quale mantiene la sua diversita’ rispetto alle impugnazioni a critica vincolata (Cass. S.U. 27199/2017).

Nel caso di specie, le domande circa la responsabilita’ dei sanitari per aver sottoposto il bambino ad un intervento non necessario ne’ urgente e per non aver acquisito il consenso informato dei genitori in relazione allo stesso intervento costituisce certamente questione autonoma e distinta rispetto a quella relativa alla responsabilita’ dei medesimi sanitari per aver somministrato il Plasil e omesso di monitorare le reazioni del ragazzo al farmaco, causandone la morte. E la Corte territoriale, cui spetta l’interpretazione e la qualificazione delle domande, ha ritenuto che le stesse siano state, comunque, sufficientemente delineate dagli appellanti. E difatti il giudice del merito ha valutato gli elementi della domanda complessivamente intesa ed ha ritenuto che, sotto il profilo processuale, l’errore di diagnosi sia stato tempestivamente allegato al thema decidendum proposto agli atti introduttivi del giudizio, in termine di intervento chirurgo non necessario e urgente, e che la non indifferibilita’ dell’intervento rilevasse sotto il profilo della necessita’ del consenso informato.

Per quanto sopra detto, il gravame relativo alla prima questione era ammissibile e conseguentemente idoneo a determinare l’insorgenza del potere – dovere del giudice di appello di pronunziarsi su di esso.

4.2. Con il secondo motivo, la ricorrente lamenta, ai sensi dell’articolo 360 c.c., n. 5, il “vizio di motivazione per omesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio del capo della sentenza che ha affermato la responsabilita’ della struttura per aver eseguito un intervento per il quale non sussisteva indicazione”.

La Corte di appello avrebbe totalmente obliterato di considerare che, dalle relazioni medico – legali disposte in sede penale risultava incontrovertibilmente che l’appendicectomia aveva costituito mera occasione e non causa del decesso del bambino.

Il motivo e’ infondato ai limiti dell’inammissibilita’ perche’ in manifesta violazione dei limiti assegnati da Cass. Sez. Un. 8053-8054 del 2014 all’articolo 360 c.p.c., n. 5 e al controllo della motivazione sulla questio facti.

Ma in ogni caso il la ricorrente non coglie la ratio decidendi della sentenza, perche’ la Corte di appello ha correttamente riconosciuto che “la non indifferibilita’ dell’intervento rileva sotto il profilo della necessita’ di consenso informato dei genitori” (cfr. p. 8 sentenza) e che la morte del bimbo si collega direttamente “alla condotta dei sanitari successiva all’intervento” (cfr. p. 10 sentenza). Ovvero il giudice del merito ha ritenuto, con un accertamento di fatto, che dal quadro clinico complessivo era incerta la diagnosi di appendicite acuta e quindi poco convincente l’indicazione chirurgica (pag. 7 e 8 della sentenza impugnata). Quindi, non potendo definirsi necessario l’intervento, il consenso dei genitori era imprescindibile, non essendo sufficiente ad eluderlo la sola opportunita’ dell’intervento. Ed e’ stato accertato che tale consenso non e’ stato acquisito.

4.3. Con il terzo motivo, la ricorrente lamenta, ai sensi dell’articolo 360 c.p.c., n. 5, il “vizio di motivazione del capo di sentenza che ha affermato la responsabilita’ della struttura per imprudente somministrazione del farmaco”.

Dalla consulenza tecnico legale esperita in sede penale si ricaverebbe che la sindrome extrapiramidale cui e’ ricollegabile il decesso del bambino non ha nulla a che vedere con una reazione allergica, che la segnalazione delle allergie, correttamente registrata nella cartella clinica, non avrebbe potuto determinare i medici ad una conclusione diversa da quella dell’insussistenza di controindicazioni alla somministrazione del farmaco; che comunque il farmaco fu prudenzialmente somministrato in dosaggio piu’ basso rispetto al peso del bambino e diluito.

Di conseguenza, non sussisterebbe nesso di causalita’, dato che la condotta che la Corte di Appello afferma essere stata omessa non avrebbe comunque impedito l’evento, qualificabile percio’ come caso fortuito.

Il motivo e’ infondato.

Con riferimento alla condotta consistente nella somministrazione del Plasil, la sentenza impugnata afferma che la differenza tra allergia e reazione extrapiramidale sarebbe irrilevante e che l’informazione della madre circa le allergie (ad altri farmaci) sofferte dal figlio sarebbe stata sufficiente a determinare un “approfondimento delle conoscenze della terapia farmacologica opportuna, attraverso la rigorosa lettura delle Indicazioni, Controindicazioni, Avvertenze ed Effetti Indesiderati o collaterali”. Conclude quindi che detta condotta non sarebbe stata conforme a prudenza.

La Corte di Appello non ha affatto trascurato di esaminare ed argomentare in ordine alle ulteriori circostanze dedotte dall’odierna ricorrente, emergenti dalla consulenza tecnica espletata in sede penale al fine dell’accertamento della responsabilita’, ovvero sia sulla circostanza che, all’epoca dei fatti, non esistevano particolari controindicazioni mediche all’assunzione del Plasil da parte di soggetti nella situazione di (OMISSIS), sia sulla circostanza che, comunque, presumibilmente in considerazione dell’eta’ e dello stato del bambino, erano state prese particolari cautele, procedendo alla somministrazione in dose inferiore rispetto a quella raccomandata per il peso del paziente.

Semplicemente, le ha ritenute irrilevanti. La Corte d’Appello ha difatti ritenuto che le informazioni della madre circa la tendenza allergica del figlio avrebbe dovuto imporre, nel comportamento dei sanitari, una attenzione particolare di valutazione e di prevedibilita’ verso eventuali reazioni avverso la somministrazione di qualsiasi farmaco, che, anche se non di tipo allergico, potevano essere dannose per il bambino. E quindi i medici avrebbero dovuto tenere una condotta assai piu’ diligente, consistente nel leggere con attenzione il bugiardino di tutti i farmaci somministrati e seguire attentamente le reazioni del bambino.

La motivazione, scevra da vizi logico-giuridici, non puo’ che essere confermata.

4.4. Con il quarto motivo, la ricorrente lamenta, ai sensi dell’articolo 360 c.p.c., n. 3, la “violazione e falsa applicazione dei principi processuali civilistici in punto di prova, in particolare degli articoli 2697 e 2735 c.c.”, nonche’, ai sensi dell’articolo 360 c.p.c., n. 5, “vizio di motivazione per omessa valutazione di un fatto decisivo” tutto in relazione al capo della sentenza che ha affermato la responsabilita’ della struttura per l’omessa tempestiva diagnosi della sindrome extrapiramidale.

Le dichiarazioni della madre del bambino, su cui la sentenza della Corte di Appello afferma di basarsi, dimostrerebbero che, al primo manifestarsi dei sintomi della sindrome extrapiramidale (in particolare, la ritrazione del braccio), arrivo’ immediatamente l’anestesista, con la conseguenza che il vuoto temporale di due ore-due ore e mezza, rilevato dalla Corte di Appello sulla base del solo dato orario della cartella clinica, in realta’, non esisterebbe.

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