Suprema Corte di Cassazione
sezione IV
sentenza n. 22652 del 27 maggio 2013
Presidente dott. Claudio D’Isa
Ritenuto in fatto
B.I., parte civile costituita nel procedimento penale a carico di V.M., proponeva, per il tramite del difensore, ricorso per Cassazione ai soli effetti civili avverso la sentenza della Corte di Appello di Catania in data 16.6.011 emessa a conferma della sentenza di assoluzione del predetto imputato del Tribunale di Catania in data 22.4.04.
Il V. era stato rinviato a giudizio per reato di cui all’art. 590 co 1 e 2 in relazione all’art. 583 co 2 n. 1 c.p., perché, in qualità di medico chirurgo presso la clinica chirurgica del policlinico universitario di Catania, dopo aver eseguito sulla B. , ricoverata presso detta struttura dal (omissis), intervento chirurgico per la rimozione di varici agli arti inferiori di “crossectomia + safenoctomia destra” per colpa consistita in imprudenza, imperizia e negligenza e, segnatamente, per non aver effettuato una profilassi tromboembolica prima e dopo l’intervento in una paziente a rischio tromboembolico moderato, e per non aver effettuato un ecodoppler venoso agli arti inferiori prima del suddetto intervento, cagionava alla stessa B.I. lesioni personali consistite in “ictus ischemico” con ipostenia motoria all’emilato destro, riduzione dell’acuità visiva, stato sub confusionale, stato vertiginoso, e ridotta resa intellettiva, con l’aggravante che dal fatto derivava una malattia certamente o probabilmente insanabile. Come risulta dalla ricostruzione dei fatti operata dai giudici di merito, la B., da molti anni sofferente di varici agli arti inferiori, si era inizialmente rivolta al centro medico (omissis) ove, a seguito dell’effettuazione di due esami ecodoppler, le era stata diagnosticata una tromboflebite per la quale, su consiglio dei medici, avrebbe dovuto sottoporsi ad intervento chirurgico di safenectomia bilaterale, previa assunzione di terapia eparinica.
La donna aveva temporaneamente accantonato il programma a causa del sopraggiunto ricovero del marito presso il policlinico dell’università di (omissis) in occasione del quale aveva conosciuto il prof. V. cui si era affidata anche per la cura della sua patologia. Il medico, dopo averla sottoposta a visita e ad ecocolordoppler a fine febbraio-inizio marzo 04, aveva confermato la necessità dell’intervento chirurgico, programmandolo per il giorno 20.3.04. Quel giorno, dopo l’effettuazione di altro ecodoppler e di visita cardiaca, la B. era stata operata e, al termine dell’intervento, era stata portata con la gamba fasciata nella sua stanza dove, dietro prescrizione dei medici, era rimasta a letto fino alla sera, momento in cui, dopo essere stata sbendata, le era stato consentito di alzarsi. La mattina successiva era stata dimessa senza prescrizione di terapia anticoagulante e il giorno dopo si era sentita male; prontamente ricoverata presso l’ospedale di (omissis), a seguito di esami strumentali, le era stata diagnosticata un’ischemia cerebrale.
I giudici di merito di prime e seconde cure, secondo una convergente vantazione del materiale probatorio, hanno ritenuto che, pur sussistendo profili di colpa del medico nella gestione della fase pre e post operatoria, tuttavia non poteva ravvisarsi un nesso di causalità fra la condotta colposa e l’evento lesivo con quei margini di alta probabilità vicini alla certezza, richiesti dalla più recente giurisprudenza della Suprema Corte.
In particolare, recependo le conclusioni dei c.t del P.M. nominati per la fase dibattimentale, dott. R. e T. , avevano ritenuto che, secondo le linee guida della SISET – società italiana per lo studio dell’emostasi e della trombosi – e di tutte le società medico scientifiche internazionali, la B. doveva considerarsi paziente a moderato rischio tromboembolico in presenza del quale era prescritta come necessaria, secondo le indicazioni emerse dalla suddette linee guida, la terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda e, quindi, dell’embolia polmonare.
Tali prescrizioni erano state disattese dal prof V. , il quale aveva omesso la terapia eparinica sia nella fase preoperatoria sia in quella postoperatoria, limitandosi a prescrivere, all’atto delle dimissioni della paziente, una pomata eparinoide per il trattamento degli ematomi locali e un antinfiammatorio. Inoltre aveva rimosso precocemente il bendaggio dalle gambe.
Pur ravvisando tali profili di colpa nella condotta del chirurgo, i giudici di merito, sempre sulla scorta delle conclusioni dei ct del PM, avevano tuttavia escluso che potesse ritenersi accertato, con elevato margine di probabilità scientifica, un nesso causale fra la condotta omissiva del chirurgo e l’ictus che aveva colpito la paziente due giorni dopo l’intervento in quanto, nonostante la concomitanza temporale, non vi era alcuna evidenza oggettiva dalla causa che aveva potuto provocare la formazione del trombo, ovvero l’esistenza una trombosi venosa profonda, mai diagnosticata alla B. , neppure nel corso dei primi accertamenti presso il centro medico di (omissis) cui si era inizialmente rivolta. In sostanza, l’assenza di trombosi a carico del sistema venoso profondo, mai emersa dagli accertamenti effettuati prima dell’intervento (contrariamente a quanto sostenuto da ct della parte civile), non consentiva di porre in relazione causale la mancata profilassi trombo embolica pre e post operatoria con l’episodio cerebrovascolare occorso due giorni dopo l’intervento, non essendo in pratica emersa la possibile fonte dell’embolia polmonare.
A ciò si doveva aggiungere, come possibile fattore causale, la pervietà del setto interatriale, anomalia cardiaca congenita presentata dalla paziente, diagnosticatale per la prima volta dopo l’attacco ischemico, alla quale è associata dalla letteratura scientifica l’insorgenza di ictus cerebrale di natura criptogenica, dato in presenza del quale, secondo i giudici di merito, non è consentito “affermare che il comportamento ritenuto omesso (mancata profilasi eparinica) abbia potuto incidere significativamente sulla realizzazione dell’ictus o comunque in modo che lo stesso si potesse presentare con minore intensità lesiva”.
A sostegno del ricorso la difesa della parte civile deduceva i seguenti motivi: 1-inosservanza ed erronea applicazione della legge penale, in particolare del combinato disposto degli art. 40-41 c.p..
Lamenta la difesa della ricorrente l’erroneità ed illogicità della motivazione quanto alla ricostruzione delle cause dell’evento lesivo, avendo i giudici di merito attribuito incidenza causale assorbente all’anomalia cardiaca congenita presentata dalla paziente (mai diagnosticata prima dell’intervento), la pervietà del forame ovale interatriale, sulla base di una letteratura scientifica che associa ad essa episodi di ictus cerebrali di natura non criptogenica, ossia senza causa apparente. In realtà, ad avviso della difesa, tale generico collegamento non può essere utilizzato nel caso di specie per individuare in tale anomalia la causa della formazione del trombo, che invece va ricercata nella mancata somministrazione dell’eparina prima e dopo l’intervento di crossectomia e di safenectomia cui la paziente è stata sottoposta, profilassi prescritta da tutti i protocolli medici per prevenire e contrastare il rischio di un danno tromboembolico.
L’anomalia cardiaca della paziente non ha avuto alcuna efficienza causale, né esclusiva né concorrente, nella produzione dell’ictus, in quanto ha solo veicolato l’embolo, formatosi per altre cause, dal sistema venoso a quello arterioso, determinando la sua migrazione nel distretto encefalico anziché in quello polmonare, sua sede naturale, con conseguente produzione dell’attacco ischemico cerebrale, anziché di un’embolia polmonare. Quindi non era l’imperfezione cardiaca congenita ma lo stesso intervento chirurgico che, andando ad incidere sul sistema venoso, sia pure quello superficiale, determinava il rischio specifico dell’insorgere delle ed trombosi venose profonde, rischio prevedibile ed evitabile, che andava contrastato con la condotta doverosa esigibile da parte del chirurgo, consistente in adeguata profilassi anticoagulante.
Lamenta inoltre la difesa l’importanza attribuita a presunte allergie della paziente all’eparina, addotte dall’imputato a giustificazione della mancata somministrazione, rilevando che esse si fondano su mere prospettazioni (o supposizioni) della paziente non accompagnate da alcun tipo di accertamento e che trovano smentita nel dato della successiva somministrazione, effettuata senza alcuna reazione allergica, del trattamento anticoagulante dopo l’ictus.
2 – illogicità della motivazione con riferimento alla ritenuta insussistenza del nesso di causalità.
La difesa denuncia l’illogicità della motivazione per aver escluso i secondi giudici il nesso causale sulla base del solo dato, desunto dalla letteratura scientifica, del tutto generico e disancorato dal caso concreto, della associabilità di episodi ischemici cerebrali alla malformazione cardiaca presentata dalla paziente, indicata come possibile causa dell’ictus e tale quindi da interrompere il nesso causale fra la condotta omissiva del chirurgo e l’evento dannoso, senza tenere conto, che quand’anche la causa della formazione dell’embolo fosse stata determinata da tale anomalia, mai diagnosticata prima dell’intervento, quindi ignota non conosciuta al chirurgo, ciò non toglie che, ponendo in essere la condotta doverosa esigibile, ovvero praticando la profilassi anticoagulante prescritta dalle linee guida per interventi del genere in pazienti con rischio trombo embolico moderato, sarebbe stato in grado di fronteggiare le conseguenza dannose derivanti dall’ictus, pur essendo ignota la causa della sua insorgenza. Lamenta ancora la difesa l’illogicità della motivazione laddove i secondi giudici, pur mostrando di condividere i principi in tema di causalità omissiva, hanno negato la sussistenza del rapporto di causalità dopo avere pacificamente accertato che: a) l’episodio ischemico è insorto a distanza ravvicinata dall’intervento, nelle 48 ore successive ritenute decisive per l’insorgere di possibili complicanza vascolari, b) l’insussistenza di pregressi problemi ischemici cerebrali a carico della paziente, c) il perdurare ormai ventennale della malattia venosa della stessa.
Considerato in diritto
Va preliminarmente rilevato che il reato ascritto all’imputato è estinto per prescrizione, a norma dell’art. 157 n. 4 c.p.. Infatti il reato di cui all’art. 589 c.p. si prescrive in anni sette e mesi sei, in considerazione dei numerosi atti interruttivi della prescrizione ex art. 160 c.p.. Trattandosi di reato commesso il (omissis), la prescrizione si è dunque verificata il 22 ottobre 2011. Non sussistono, poi, le condizioni di una declaratoria di proscioglimento nel merito in quanto sulla base delle risultanze processuali, non è affatto evidente che si possa pronunciare una sentenza con le formule indicate nell’art. 129, 2 comma, c.p.p.. Limitatamente quindi ai profili risarcitori il ricorso è fondato.
La sentenza impugnata, recependo le conclusioni dei ct del P.M., ha ritenuto, pur dando atto della condotta colposa del chirurgo consistita nell’omissione della profilassi tromboemolitica pre e post operatoria, indicata dalle linee guida internazionali in materia, e nella precoce rimozione del bendaggio dalle gambe operate che, non essendo stata accertata, attraverso gli esami ecocolordoppler effettuati, la presenza di trombosi del sistema venoso profondo, non è possibile porre in connessione causale la condotta omissiva colposa del chirurgo con l’episodio cerebrovascolare occorso due giorni dopo l’intervento.
Le conclusioni cui pervengono i giudici gravati si fondano su un presupposto logico e fattuale non condivisibile, quello secondo cui, non essendo stata diagnosticata alla paziente una trombosi a carico del sistema venoso profondo né prima dell’intervento né dopo l’insorgere dell’ictus che l’ha colpita a distanza di due giorni da esso, sarebbe rimasto ignoto il fattore causale scatenante l’insorgere dell’ictus (appunto la trombosi venosa profonda).
Al fine di sgombrare il campo dall’equivoco, adombrato nella sentenza di merito, dell’effettuazione, nell’immediatezza dell’episodio cerebrovascolare, di accertamenti strumentali, negativi circa l’esistenza di trombosi venosa profonda, va chiarito che dopo l’insorgere dell’ictus non fu effettuato nessun ecocolordoppler alla B. presso l’ospedale di Milazzo ove era stata ricoverata con urgenza.
Quindi, contrariamente a quanto ritenuto dai giudici di merito (v. pag. 8 sentenza di primo grado), non vi è documentazione medica immediatamente successiva all’ictus che attesti l’assenza di trombosi, in quanto il primo ecodoppler risulta essere stato effettuato presso il centro neurolesi di (omissis) in data (omissis), a distanza di cinque mesi dall’episodio cerebrovascolare del (omissis) e l’esito negativo dello stesso non è indicativo, essendo trascorso un lasso di tempo troppo lungo dall’attacco ischemico perché possano essere ancora riscontrate tracce del trombo che ne ha causato l’insorgenza. Non può dunque escludersi, stante l’assenza di accertamento strumentale immediatamente successivo all’evento ischemico cerebrale, che la trombosi, non in atto alla data di effettuazione degli esami precedenti l’intervento chirurgico (gli esami ecodoppler effettuati qualche mese prima dell’intervento, in data (omissis) e (omissis) erano negativi), sia insorta in conseguenza di esso.
Va precisato in proposito che la mancanza di qualsivoglia referto relativo alla trombosi presso l’ospedale di (omissis) ove la parte offesa fu ricoverata in conseguenza dell’ictus, non esplica alcuna rilevanza al fine di escludere il nesso di causalità in quanto ciò non sta ad indicare un accertamento negativo di detta patologia ma solo che nessun esame strumentale specifico volto ad accertarla fu effettuato nell’immediatezza dell’ictus, il che è anche comprensibile data la necessità, una volta diagnosticato l’attacco ischemico cerebrale, di concentrarsi sulla necessaria terapia anziché stare a ricercare le causa che lo aveva provocato. E comunque, significativo nel senso della riconducibilità causale dell’ictus all’intervento chirurgico è quanto ebbero a scrivere i sanitari del nosocomio nella diagnosi di ingresso della paziente: “ictus ischemico in paziente con esiti recenti di crossectomia e safanectomia”.
Fatta questa precisazione, ritiene il collegio illogica l’argomentazione dei giudici di merito che fanno discendere l’impossibilità di accertare (secondo i criteri richiesti dalla giurisprudenza di legittimità), il nesso causale fra l’ictus e la condotta colposa omissiva del chirurgo, dalla mancata diagnosi di una trombosi venosa profonda da cui sia potuto derivare l’ictus, nella concomitanza dell’omessa somministrazione da parte del medico di terapia anticoagulante.
In assenza di un riscontro attraverso ecocolordoppler dell’esistenza di una trombosi nell’immediatezza dell’ictus, non è possibile difatti escludere, che una trombosi sia effettivamente insorta nel corso dell’intervento chirurgico.
Trattasi d’altra parte di evenienza che presenta un alto grado di probabilità se è vero che le linee guida sopra richiamate prescrivono la profilassi trombo embolica pre e post operatoria in pazienti a rischio tromboembolico moderato, quale è la parte offesa, secondo la valutazione espressa dai ct del PM, in quanto affetta da ventennale malattia delle varici. Peraltro la stretta contestualità fra la condotta omissiva, l’intervento chirurgico e l’ictus, insorto a distanza di due giorni (l’arco di tempo di maggiore insorgenza dell’ictus nel postoperatorio è proprio quello di 48 ore dall’intervento), la presenza di prolungata patologia vascolare della paziente, l’assenza di pregressi episodi ischemici cerebrali a suo carico, sono elementi che, deponendo per una riconducibilità sul piano causale dell’evento ictale all’intervento chirurgico non accompagnato da adeguata profilassi tromboembolica, avrebbero dovuto indurre i giudici di merito ad un attenta riflessione sulla genesi dell’episodio ischemico.
Condivisibili in proposito sono le considerazione riportate nella sentenza impugnata espresse dal medico che ha avuto precedentemente in cura la B. , sentito come teste in dibattimento, secondo cui, indipendentemente dalla preesistenza di patologie a carico del sistema venoso profondo, è lo stesso intervento chirurgico praticato che, sebbene vada ad incidere sul sistema venoso superficiale, provoca ripercussioni anche sul sistema venoso profondo, determinando il rischio specifico dell’insorgere delle ed trombosi venose profonde, tanto è vero è buona norma praticare la terapia eparinica prima e dopo l’intervento; rischio dunque prevedibile ed evitabile, che andava contrastato con la condotta doverosa esigibile da parte del medico che ha eseguito l’intervento, consistente in adeguata profilassi anticoagulante, negligentemente omessa, nonostante che le linee guida in materia prevedessero per i pazienti a moderato rischio trombo embolico, la terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda e, quindi, dell’embolia polmonare. Pertanto non è necessario che sussista una pregressa patologia a carico del sistema venoso profondo per rendere doverosa, e dunque esigibile, la terapia a base di anticoagulanti, essendo insito nello stesso intervento chirurgico effettuato, per l’azione che esso svolge sul sistema venoso, il rischio della formazione di un trombo, da cui possa partire l’embolo.
Appare dunque illogico ritenere che, in assenza di una diagnosticata trombosi venosa profonda, non sia accertabile la causa della formazione del trombo dal quale è scaturito l’ictus.
Così ricostruita la genesi dell’episodio cerebrovascolare che ha colpito la persona offesa, occorre a questo punto procedere al ed “giudizio contrafattuale” secondo i canoni stabiliti dalla recente giurisprudenza di questa Corte in materia (v. Cass SU sent Franzese), ovvero verificare se (eliminando mentalmente la condotta omessa), ipotizzando come avvenuta la condotta dovuta ma omessa, ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, possa ritenersi accertato, con elevato grado di credibilità razionale, vicino alla certezza, che l’evento dannoso sarebbe stato evitato o si sarebbe verificato in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.
A tale proposito occorre sgombrare il campo da una ipotesi causale alternativa individuata dai giudici di merito, sulla base delle conclusioni dei ct dell’accusa, secondo cui la causa dell’ictus sarebbe da ricercarsi in un’anomalia cardiaca congenita presentata dalla parte offesa, sconosciuta al momento dell’intervento in quanto diagnosticatale solo a seguito del successivo attacco ischemico, la pervietà del setto interatriale, che, secondo accreditata letteratura scientifica, favorisce l’insorgenza di ictus cerebrale di natura criptogenica, ovvero senza una causa apparente.
Tale anomalia, consiste in una ridondanza della membrana ovale, che si solleva durante la manovra di Valsalva, impedendo una perfetta tenuta del setto interatriale e determinando di conseguenza il passaggio del sangue venoso al distretto arterioso, il ed “shunt destro/sinistro”.
Illogica è la motivazione dei giudici di merito secondo cui in presenza di tale malformazione non è consentito “affermare che il comportamento ritenuto omesso (mancata profilasi eparinica) abbia potuto incidere significativamente sulla produzione dell’ictus o comunque in modo che lo stesso si potesse presentare con minore intensità lesiva”. In realtà la pervietà del setto interatriale non ha svolto nessuna efficacia causale, né esclusiva, né concorrente, nella produzione dell’ictus, in quanto ha solo veicolato l’embolo, formatosi per altre cause, dal sistema venoso a quello arterioso determinando la sua migrazione nel distretto encefalico anziché in quello polmonare, sede naturale ove era diretto, con conseguente produzione dell’attacco ischemico cerebrale anziché di un’embolia polmonare.
E difatti, l’embolo, una volta entrato in circolo, solo per una singolare coincidenza dovuta alla malformazione cardiaca congenita presentata dalla paziente, è passato dal sistema venoso ove si forma e che adduce naturalmente al distretto polmonare, al sistema arterioso che invece adduce al distretto encefalico provocando l’ischemia cerebrale; ciò proprio perché la non perfetta tenuta del setto interatriale, che divide i due atri separando la circolazione venosa da quella arteriosa, favorendo il passaggio del sangue venoso nel distretto arterioso, ha verosimilmente veicolato l’embolo nella sezione sinistra del sangue arterioso spingendolo verso l’encefalo; diversamente, se non ci fosse stato il “forame ovale pervio”, l’embolo sarebbe andato a finire, nella sede naturale del distretto polmonare, provocando un embolia polmonare.
Le cause della formazione del trombo non sono dunque da ricercarsi nella anomalia cardiaca presentata dalla paziente, la quale ha solo modificato quello che poteva essere la naturale evoluzione della situazione conseguente al creazione del trombo, da embolia polmonare ad ischemia cerebrale.
Quanto poi alla insorgenza di ictus cerebrale di natura criptogenetica, associata dalla letteratura scientifica a questo tipo di anomalia cardiaca, non può sottacersi la mancata effettuazione da parte dei giudici di merito di un approfondito e logico vaglio delle risultanze processuali in ordine alla genesi dell’ischemia cerebrale; esame che avrebbe dovuto condurre all’esclusione dell’ipotesi di ictus natura criptogenetica conseguente alla pervietà del setto interatriale, in presenza di elementi che depongono per la riconducibilità del fenomeno ischemico a cause ben precise, da individuarsi nell’intervento chirurgico negligentemente eseguito senza adeguata profilassi tromboembolitica, che ha determinato la formazione del trombo.
Illogica è la conclusione della riconducibilità dell’ictus alla pervietà del forame interatriale, sol che si consideri la concomitanza dell’episodio ischemico con l’intervento chirurgico; non è dato comprendere come mai un ictus di natura indefinita, che dovrebbe essere sganciato da qualsiasi causa apparente, si sia prodotto proprio a seguito di un intervento chirurgico che presentava già in sé il rischio specifico dell’insorgere della trombosi venosa profonda.
La stretta contestualità dei due eventi, operazione alle vene ed ictus, è altamente indicativa di un nesso di causalità, che può essere ripristinato eliminando ogni ricostruzione suggestiva connessa alla malformazione cardiaca della paziente. Orbene, i giudici gravati, nell’escludere l’incidenza causale della condotta colposa omissiva dell’odierno ricorrente, hanno omesso di effettuare, quanto all’interferenza di fattori causali diversi, un’ attenta ricostruzione e verifica di ipotesi alternative a quella che individua la causa dell’evento ischemico nella mancata somministrazione di terapia eparinica prima e dopo l’intervento chirurgico.
Essi si sono limitati ad escludere la riconducibilità sul piano causale dell’ictus all’intervento chirurgico non accompagnato dalla doverosa profilassi trombo embolica, sulla base della rilevata assenza di elementi clinici che consentissero di accertare l’insorgenza di trombosi venosa profonda in conseguenza dell’operazione alle vene (essendo mancato un accertamento strumentale nell’immediatezza dell’attacco ischemico), individuando come ipotesi alternativa la malformazione cardiaca della paziente che ha solo inciso sulla direzione impressa al trombo, verso il distretto encefalico anziché verso quello polmonare, e non sulla sua formazione, ed evocando in modo del tutto generico una letteratura scientifica che associa a tale anomalia congenita l’insorgere di ictus di eziologia non definita, incompatibili, peraltro, con una situazione di stretta contestualità cronologica dell’ischemia in concreto prodottasi con l’intervento chirurgico, in soggetto non sottoposto ad alcuna profilassi antitrombolitica ed affetto da prolungata patologia venosa.
La sentenza deve essere annullata ai soli fini civili, con rinvio al giudice di appello civile competente per valore, che dovrà procedere, alla stregua dei rilievi svolti in ordine all’accertamento del nesso di causalità e, in particolare, di ipotesi causali alternative, a nuovo giudizio sulla base del materiale già acquisito e di quello che riterrà di acquisire previa, occorrendo, perizia medica di ufficio con rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale.
P.Q.M.
annulla la sentenza impugnata ai soli fini civili e rinvia al giudice di appello civile competente per valore cui rimette anche il regolamento delle spese di questo grado di giudizio.
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