Consiglio di Stato, Sentenza|13 settembre 2021| n. 6278.
Struttura sanitaria in regime di accreditamento.
La scelta di conseguire l’accreditamento e l’equiparazione ad un presidio ospedaliero dotato dell’unità di pronto soccorso, si fonda su di una manifestazione di ineludibile libertà imprenditoriale dell’azienda che non può non includere anche l’alea della mancata remuneratività delle prestazioni anche emergenziali rese e che non esclude la possibilità che l’impresa, nell’esercizio della medesima autonomia imprenditoriale, decida di interrompere , optando per una conversione in struttura non dotata. di servizi di pronto soccorso.
Sentenza|13 settembre 2021| n. 6278. Struttura sanitaria in regime di accreditamento
Data udienza 1 luglio 2021
Integrale
Tag – parola chiave: Struttura sanitaria in regime di accreditamento – Prestazioni emergenziali – Insufficienza del budget – Remunerazione delle prestazioni di urgenza/emergenza – Prestazioni non rifiutabili – Erogazione extra budget – Contratto – Art. 8 quinquies, D.Lgs. n. 502/1992
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato
in sede giurisdizionale
Sezione Terza
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 5346 del 2019, proposto da
Pr. Os. – Ca. di Cu. Pi. Gr. S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Sa. Ac., Ma. Pa., con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
contro
Azienda Sanitaria Locale di Caserta, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Vi. Gr., An. Na., con domicilio eletto presso lo studio Al. Studio Pl. in Roma, via (…);
per la riforma
della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per la Campania Sezione Prima n. 06942/2018, resa tra le parti, concernente il monitoraggio dei tetti di spesa fissato dal D.C.A. n. 3 del 26.01.2015 – periodo gennaio – dicembre 2015;
Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione in giudizio dell’Azienda Sanitaria Locale di Caserta;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica, tenutasi da remoto, del giorno 1 luglio 2021 il Cons. Stefania Santoleri; quanto alla presenza degli avvocati si fa rinvio al verbale di udienza;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
Struttura sanitaria in regime di accreditamento
FATTO e DIRITTO
1. Con il ricorso di primo grado, proposto dinanzi al TAR per la Campania, sede di Napoli, la ricorrente ha premesso di essere una struttura sanitaria operante sul litorale Domizio in regime di accreditamento istituzionale nel sistema sanitario nazionale che eroga, tra l’altro, prestazioni emergenziali, essendo inserita nella rete di emergenza sanitaria della Regione Campania, SIRES – 118 ed autorizzata alle funzioni di P.O. di II livello nella rete SIRES con DCA n. 61/2011.
Ha lamentato l’insufficienza del budget assegnatole tenuto conto, in particolare, della prestazione di attività sanitarie in regime di emergenza/urgenza, non programmabili né procrastinabili.
Ha rappresentato di aver chiesto più volte all’Amministrazione la remunerazione di tali prestazioni anche se rese extra budget; dinanzi al rifiuto dell’Amministrazione è intercorso tra le parti un contenzioso diretto ad ottenere la remunerazione di tali prestazioni di urgenza/emergenza, essendosi rifiutata la ricorrente di stipulare il contratto ex art. 8 quinquies del d.lgs. 502/1992.
Solo nell’anno 2015 la ricorrente ha stipulato tale contratto a fronte di un budget pari all’importo di Euro 39.270.000,00, a suo dire, comunque insufficiente a far fronte agli oneri derivanti dalle prestazioni sanitarie di pronto soccorso.
2. – Con nota 23359 del 26 gennaio 2016, relativa al “monitoraggio tetti di spesa fissato dal DCA n. 3 del 26/1/2015- periodo gennaio-dicembre 2015”, la ASL Caserta ha rappresentato che il fatturato presentato dalla ricorrente per l’anno 2015 era pari ad Euro 55.727.713, 38 a fronte del tetto di spesa fissato con la delibera n. 1712/2014 di Euro 39.270.000,00; ha quindi precisato, con tale nota, che “ogni sforamento del budget di cui sopra a qualunque titolo operato, è privo di copertura di spese e, pertanto, in questa fase in nessun modo liquidabile; i volumi di prestazioni erogabili vanno distribuiti possibilmente in maniera omogenea nell’arco dell’anno”.
3. Tale provvedimento è stato impugnato in primo grado dalla società ricorrente, deducendo, in estrema sintesi che:
– illegittimamente la ASL avrebbe preteso di estendere i limiti del budget anche alle prestazioni rese in regime emergenziale, non tenendo neppure conto che sarebbero state rese in esecuzione dell’ordinanza del TAR Campania n. 1583/2012 che, in un pregresso contenzioso tra le parti, aveva ritenuto tali prestazioni non rifiutabili, legittimando, a suo dire, l’erogazione extra budget;
Struttura sanitaria in regime di accreditamento
– il budget sarebbe stato fissato senza svolgere un’adeguata istruttoria e sarebbe stato insufficiente a coprire anche le spese relative al pronto soccorso;
– la propria struttura non sarebbe una casa di cura accreditata, bensì un presidio ospedaliero da equipararsi ad un ospedale pubblico o classificato: per tale tipo di struttura non sarebbe possibile limitare ex ante il budget relativo alla prestazioni erogabili, tenuto conto che la struttura fornisce prestazioni di emergenza non preventivabili e non rifiutabili.
3.1 – La ASL di Caserta, nel costituirsi in giudizio, ha eccepito in via preliminare il difetto di giurisdizione del giudice amministrativo; ha poi replicato alle doglianze proposte chiedendone il rigetto.
4. – Con la sentenza appellata il TAR ha rigettato l’eccezione di difetto di giurisdizione ed ha respinto il ricorso.
5. – Avverso tale decisione la ricorrente ha proposto appello articolato sulla base di un unico motivo di impugnazione, con il quale ha contestato la statuizione del TAR insistendo, in particolare, sulla natura di Presidio Ospedaliero della propria struttura, da equipararsi alle strutture sanitarie pubbliche (ospedali pubblici, ospedali classificati, IRCSS) e non alle case di cura private accreditate; ha poi sostenuto che, in difetto di ciò, si sarebbe verificato un ingiustificato arricchimento a vantaggio dell’Amministrazione, tenuto conto della impossibilità di rifiutare le cure di emergenza anche in caso di consumazione del budget; ha ribadito che tali prestazioni non avrebbero potuto essere computate nel tetto di spesa, sicchè non sarebbe stato necessario impugnare gli atti presupposti (DCA n. 3/2015 e delibera n. 1712/2014), tenuto conto che tali provvedimenti non avrebbero potuto – neppure astrattamente – includere le prestazioni di pronto soccorso tra quelle soggette ai limiti di spesa; in ogni caso sarebbe mancata una idonea istruttoria da parte della ASL Caserta nella fissazione del tetto, non avendo tenuto conto delle prestazioni fornite in regime di emergenza/urgenza; l’intervenuta stipulazione del contratto non avrebbe impedito alla ricorrente di contestare la diffida della ASL a non erogare prestazioni extrabudget, ricomprendendovi anche quelle di pronto soccorso; il TAR, infine, non avrebbe tenuto conto che l’attività di emergenza/urgenza era stata già avviata da tempo e sussisteva l’interesse pubblico al suo mantenimento, non essendovi altre strutture di pronto soccorso nella zona.
5.1 – Si è costituita in giudizio la ASL di Caserta che, con memoria, ha reiterato l’eccezione di inammissibilità del ricorso di primo grado per difetto di giurisdizione; nel merito ha replicato alle doglianze proposte chiedendone il rigetto.
5.2 – In prossimità dell’udienza di discussione le parti hanno depositato memorie difensive a sostegno delle rispettive tesi.
6. – All’udienza pubblica, tenutasi da remoto, del giorno 1 luglio 2021 l’appello è stato trattenuto in decisione.
7. – L’appello è infondato e va, dunque, respinto.
Struttura sanitaria in regime di accreditamento
8. – Preliminarmente dev’essere dichiarata inammissibile l’eccezione di difetto di giurisdizione, proposta dall’amministrazione con semplice memoria difensiva.
L’art. 9 del c.p.a. prevede che nei giudizi di impugnazione il difetto di giurisdizione è “…rilevato se dedotto con specifico motivo avverso il capo della pronuncia impugnata che, in modo implicito o esplicito, ha statuito sulla giurisdizione.” Sul punto la giurisprudenza di questo Consiglio ha chiarito che “È inammissibile l’eccezione di difetto di giurisdizione del giudice amministrativo a conoscere della controversia formulata solo in note defensionali e non con tempestiva proposizione di apposito motivo di appello incidentale contro la sentenza di primo grado, in conformità all’art. 9 del D. Lgs. n. 104/2010 per il quale il difetto di giurisdizione nei giudizi di impugnazione è rilevato se dedotto con specifico motivo avverso il capo della pronunzia impugnata che in modo implicito o esplicito ha statuito sulla giurisdizione” (Cons. Stato Sez. V, 17/09/2018, n. 5439; nonché in senso conforme Cons. St., sez. IV, 12 febbraio 2014, n. 675; id. 30 settembre 2013, n. 4870; id., sez. V, 27 marzo 2013, n. 1769; id., sez. IV, 15 febbraio 2013, n. 923).
Ne consegue l’inammissibilità di tale eccezione.
9. – Passando all’esame del merito ritiene il Collegio che la sentenza del TAR sia pienamente condivisibile e debba essere, quindi confermata.
Correttamente il TAR ha ritenuto che “le argomentazioni addotte devono essere respinte, consistendo tutte in rilievi che riguardano non già il potere di diffida esercitato dalla ASL di Caserta, ma la presupposta attività di programmazione esplicata con i DCA 3 del 26 gennaio 2015 e la delibera 1712/2014, la cui impugnazione non è stata proposta nel presente giudizio, atteso che non può essere ritenuto idoneo a tal fine il generico richiamo agli “atti presupposti” di cui al ricorso e non risultando alcuna notifica all’organo straordinario che ha adottato il predetto decreto (cfr. TAR Campania sez. I, sentenza 15 marzo 2017, n. 1501)”.
I principi espressi dal TAR richiamano principi consolidati nella giurisprudenza di questo Consiglio di Stato, secondo cui “La dizione generica di stile apposta nei ricorsi giurisdizionali, secondo cui sono impugnati pure gli atti presupposti, connessi e conseguenti al provvedimento gravato in via principale, non può ritenersi sufficiente a far ricomprendere nell’oggetto dell’impugnazione atti non nominati e dei quali non è possibile l’individuazione nel testo del ricorso, nemmeno esaminando le censure proposte” (cfr. Cons. Stato sez. VI, 24/01/2012, n. 291).
9.1 – Inoltre, è altrettanto condivisibile l’assunto del TAR secondo cui, quand’anche tale impugnazione fosse stata ritualmente proposta avverso gli atti impositivi di budget, le argomentazioni di parte ricorrente, secondo cui i tetti di spesa non si applicherebbero alle strutture di pronto soccorso per le prestazioni rese in regime emergenziale, non sarebbero comunque meritevoli di condivisione.
“E infatti, proprio l’inesistenza di un previo meccanismo di programmazione della spesa relativa a tale categoria di prestazioni, quale è rappresentato per la generalità delle prestazioni sanitarie dalla fissazione contrattuale del budget, impone, in una fase storica caratterizzata da una spiccata attenzione del legislatore nazionale per le esigenze di contenimento della spesa sanitaria, l’introduzione di un adeguato sistema di controllo atto ad evitare la creazione di gravi squilibri di bilancio, con conseguenze pregiudizievoli sulle stesse modalità di realizzazione del diritto alla salute. Nei sensi indicati si è già espressa, del resto, la giurisprudenza amministrativa (Consiglio di Stato, sez. III, 16 gennaio 2018, n. 203 che richiama cfr. TAR Campania, Napoli, Sez. I, n. 672 dell’8 febbraio 2012), laddove ha affermato che “come per le prestazioni, del pari “salvavita”, erogabili in regime di emergenza-urgenza, anche per le prestazioni di dialisi non esiste nessuna disposizione normativa, statale o regionale, che impone alle regioni di sottrarre tali categorie di prestazioni alla previa fissazione di volumi e limiti di spesa in sede di programmazione”.
9.2 – La Corte di Cassazione (Cass. 13884/2020) pronunciandosi in materia di domanda ex art. 2041 c.c. per il pagamento di prestazioni sanitarie extrabudget ha rilevato che va data continuità al principio di recente affermato da questa Corte, ma già in almeno due occasioni da essa ribadito. Si è, infatti, ritenuto (Cass. Sez. 3, ord. 24 aprile 2019, n. 11209, Rv. 653710-01; ma nello stesso senso, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. n. 27608 del 2019, cit.; Cass. Sez. 3, sent. n. 27997 del 2019, cit.) che, nel deliberare “il tetto di spesa, la pubblica amministrazione” adempia “ai suoi obblighi di legge di sana gestione delle finanze pubbliche” (giacchè, come si è visto, “anche il sistema sanitario non può prescindere dall’esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzati al raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario attraverso la programmazione e pianificazione autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema”; Cass. Sez. 3, sent. n. 27608 del 2019, cit.), sicchè l’azienda sanitaria, “comunicando alla struttura accreditata il limite di spesa determinato” per l’erogazione delle prestazioni sanitarie, le viene, “implicitamente ma inequivocamente”, a manifestare “il suo diniego di una spesa superiore, ovvero la sua volontà contraria a prestazioni ulteriori rispetto a quelle il cui corrispettivo sarebbe rientrato nel limite di spesa”;
Del resto, diversamente opinando, e dunque consentendo la remunerazione di una prestazione “non voluta”, si perverrebbe al risultato di ritenere che – nella materia della “tutela della salute”, nella quale la giurisprudenza costituzionale ha elevato il “contenimento della spesa pubblica sanitaria”, in quanto “espressione di un correlato principio di coordinamento della finanza pubblica”, al rango di “principio fondamentale”, rilevante ai fini e agli effetti di cui all’art. 117, comma 3, Cost. (cfr. Corte cost., sent. 23 aprile 2010, n. 141). – “l’entità delle spese pubbliche” sia “rimessa alle scelte di strutture private, anche se accreditate: il che è chiaramente insostenibile” (così, nuovamente, Cass. Sez. 3, ord. n. 11209 del 2019, cit.).
9.3 – Nel caso di specie, inoltre, la struttura appellante ha stipulato il contratto con la ASL di Caserta inerente le prestazioni relative all’anno 2015 (in contestazione).
Ebbene, all’art. 3 di detto contratto si legge espressamente che “il limite complessivo totale entro il quale deve essere contenuta la spesa per l’anno 2015 per le prestazioni di assistenza in regime di ricovero ospedaliero erogate dalla sottoscritta Casa di Cura, comprensivo di tutte le prestazioni erogate a qualsiasi tipologia di pazienti: residenti della ASL o di altre ASL regionali, residenti fuori regione, residenti all’estero e STP, nonché per la remunerazione delle funzioni di emergenza-urgenza e per l’incentivo per la complessità della casistica trattata, è fissato in Euro 39.200.000,00”. Il secondo comma di detto articolo, inoltre, stabilisce che “la sottoscritta Casa di Cura non potrà erogare nel 2015 un volume di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero che comporti un onere economico a carico della ASL in cui opera maggiore del limite di spesa fissato al comma precedente”.
Risulta inconferente, a ben vedere, quanto sul punto indicato dalla struttura appellante, ossia che il limite di cui al secondo comma non ricomprenderebbe anche la remunerazione delle funzioni di emergenza- urgenza in quanto, invero, il limite di spesa fissato in Euro 39.200.000,00 (pacificamente superato, avendo proprio la Pineta Grande affermato, in ricorso, di aver avuto un “fatturato complessivo di Euro 55.448.306,98”) riguarda espressamente anche “la remunerazione delle funzioni di emergenza-urgenza”.
L’art. 4 del contratto, senza effettuare alcuna distinzione di sorta a seconda delle tipologie di prestazioni, espressamente recita che “le prestazioni eccedenti il limite di spesa di cui al precedente art. 3 non saranno riconosciute a carico della ASL in cui opera la Casa di Cura e, se fatturate, dovranno essere stornate con apposite note di credito di pari importo”.
9.4 – Correttamente, inoltre, il TAR ha ritenuto che “Né potrebbe sostenersi che la fissazione del budget sia carente sul piano istruttorio, non essendo stata preceduta da una congrua valutazione del fabbisogno delle prestazioni di tipo emergenziale, dal momento che siffatta valutazione può ritenersi insita, pur con le approssimazioni proprie di qualunque meccanismo predittivo in campo sanitario, nella correlazione tra il limite di integrale finanziabilità di tali prestazioni ed il volume di spesa raggiunto nell’anno immediatamente precedente, suscettibile di costituire un’adeguata base di riferimento per la determinazione del fabbisogno per l’anno successivo.
Peraltro, la scelta di conseguire l’accreditamento e l’equiparazione ad un presidio ospedaliero dotato dell’unità di pronto soccorso, si fonda su di una manifestazione di ineludibile libertà imprenditoriale dell’azienda ricorrente che non può non includere anche l’alea della mancata remuneratività delle prestazioni anche emergenziali rese e che non esclude la possibilità che l’impresa, nell’esercizio della medesima autonomia imprenditoriale, decida di interrompere l’erogazione di tali servizi, optando per una conversione in struttura non dotata”.
Le doglianze sul punto svolte dall’appellante, dirette a sostenere che l’attività di pronto soccorso sarebbe stata svolta anche prima del mutamento di regime, con sottoposizione a tetto di spesa delle prestazioni in regime di urgenza/emergenza, e che tale attività non avrebbe potuto essere dismessa in quanto di pubblica utilità, non sono idonee a superare le statuizioni del primo giudice: un operatore economico può modificare la propria strategia imprenditoriale al mutare delle condizioni fattuali; la cura dell’interesse pubblico non grava sull’operatore privato, ma sulla P.A. che, in caso di dismissione dell’attività di pronto soccorso, deve provvedere a garantirla in altro modo.
9.5 – Infine la tesi dell’appellante diretta a sostenere l’equiparazione della propria struttura privata con gli ospedali pubblici non trova alcun fondamento normativo e va dunque respinta.
10. – In conclusione, per i suesposti motivi, l’appello va respinto perché infondato.
11. – Quanto alle spese del grado di appello sussistono giusti motivi per disporne la compensazione tra le parti tenuto conto della particolarità della fattispecie esaminata.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale
Sezione Terza, definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Spese del grado di appello compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio, tenutasi da remoto, del giorno 1 luglio 2021 con l’intervento dei magistrati:
Marco Lipari – Presidente
Stefania Santoleri – Consigliere, Estensore
Solveig Cogliani – Consigliere
Ezio Fedullo – Consigliere
Antonio Massimo Marra – Consigliere
In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.
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