Consiglio di Stato, Sentenza|13 settembre 2021| n. 6264.
Determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie.
La legittimità del valore autoritativo e vincolante delle determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie, ai sensi dell’art. 32 comma 8, della L. n. 449/1997, è rapportata alla necessità che l’attività, dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario, si svolga nell’ambito di una seria ed effettiva pianificazione finanziaria, con la conseguenza che tale imprescindibile funzione programmatoria, tendente a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, deve intervenire in ogni caso, perché la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate.
Sentenza|13 settembre 2021| n. 6264. Determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie
Data udienza 1 luglio 2021
Integrale
Tag – parola chiave: Erogazione di prestazioni sanitarie neuropsichiatriche – Regime di accreditamento con il Servizio Sanitario Nazionale – Principio di contenimento della spesa sanitaria – Piano di rientro del settore sanitario – Determinazione del tetto di spesa assegnato – Art. 32 comma 8, L. n. 449/1997 – Valore autoritativo delle Determinazioni Regionali
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato
in sede giurisdizionale
Sezione Terza
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 7590 del 2018, proposto da
G.E. S.r.l. Ti. de. Ca. di Cu. Vi. de. Ul., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dagli avvocati Gi. Ce., An. Na., con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio Al. Studio Pl. in Roma, via (…);
contro
Regione Campania, A.S.L. Caserta – Presidente della Regione Campania, quale Commissario ad acta per la Prosecuzione del Piano di Rientro del Settore Sanitario, Presidenza del Consiglio dei Ministri non costituiti in giudizio;
nei confronti
Ca. di Cu. Cl. Vi. de. So. s.p.a. ed altri, non costituiti in giudizio;
per la riforma
della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per la Campania Sezione Prima n. 01162/2018, resa tra le parti, concernente l’annullamento del decreto n. 4 del 14 gennaio 2013 del Commissario ad acta per la prosecuzione del piano di rientro del settore sanitario nella Regione Campania e se, e in quanto occorra, del decreto n. 66 del 19 giugno 2012 del medesimo Commissario ad acta, nonché per la condanna dell’amministrazione al pagamento delle somme a titolo indennitario e/o risarcitorio.
Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 1 luglio 2021, svolta in modalità da remoto, il Cons. Antonio Massimo Marra e rinviato, quanto alla presenza degli avvocati delle parti, al verbale di udienza.
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
Determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie
FATTO e DIRITTO
Con il ricorso di primo grado, la Casa di cura “Vi. de. Ul.” (odierna appallante), che opera in regime di accreditamento con il Servizio Sanitario Nazionale per l’erogazione di prestazioni sanitarie neuropsichiatriche, ha impugnato il decreto n. 4 del 14 gennaio 2013 del Commissario ad acta per la prosecuzione del piano di rientro del settore sanitario nella Regione Campania, oltre al decreto n. 66 del 19 giugno 2012 dal medesimo organo straordinario adottato, con cui è stata disposta la contrazione del tetto di spesa per l’anno 2012.
Tale ultimo decreto recepiva il verbale d’intesa 10 maggio 2012, intercorso tra la struttura commissariale e le associazioni di categoria, il quale, a sua volta, per le strutture ad indirizzo neuropsichiatrico, aveva previsto il pagamento integrale dei ricoveri autorizzati dai Dipartimenti di Salute Mentale effettuati nell’ultimo bimestre del 2011.
Non si sono costituite in primo grado né la Regione Campania, né l’Azienda sanitaria.
Con ordinanza n. 506/2013 il primo giudice ha respinto la domanda cautelare, confermata in appello da questa Sezione, con ordinanza n. 2335/2013.
Con l’appellata sentenza n. 1162 del 21 febbraio 2018 il TAR ha respinto il ricorso, sostenendo che:
– i decreti commissariali n. 4/2013 e n. 66/2012, nonché il verbale di intesa del 10 maggio 2012 tra il sub commissario ad acta e le associazioni di categoria (cd. “accordo AIOP”), come modificato il 16 maggio 2012, non prevedono che l’extratetto 2011, riconosciuto alle strutture neuropsichiatriche, debba essere computato quale base di calcolo per la determinazione del budget dell’anno successivo;
– il verbale del 10 maggio 2012, alle lett. b) e d), qualora fossero residuate economie di macroarea, contempla, in realtà, due ipotesi e precisamente: i. una prima (lett. b. dell’accordo AIOP), secondo cui ai fini della remunerazione delle prestazioni extrabudget, bisogna differenziare tra case di cura tout court e strutture a indirizzo neuropsichiatrico: per le prime, il verbale prevede la remunerazione del 60% delle prestazioni rese oltre il tetto di spesa; laddove, per le seconde… la remunerazione integrale dei ricoveri effettuati nell’ultimo bimestre, sempre che autorizzati dal dipartimento di salute mentale; ii. una seconda (lett. d. dell’accordo AIOP), in base alla quale, ai fini della quantificazione dei tetti di spesa per il 2012, è prevista un’unica regolamentazione sia per le case di cura che per le strutture neuropsichiatriche; per l’anno 2012: la differenza va ricercata tra “strutture che nel 2011 non hanno raggiunto il tetto di spesa (nel qual caso il tetto del 2012 corrisponde al fatturato conseguito nell’anno precedente) e quelle che, viceversa, lo hanno superato (in tale ipotesi il nuovo budget sarà comprensivo della riattribuzione proporzionale derivante dalle economie conseguite nel 2011);
– in definitiva il TAR ha disatteso, quindi, la richiesta dell’appellante di applicare anche per il 2012 la regola della integrale remunerazione dei ricoveri autorizzati per cure neuropsichiatriche nell’ultimo bimestre dell’anno 2011 stante, da un lato, la natura della disposizione di cui alla suestesa lett. b) e, chiarendo altresì che si sarebbe altrimenti venuto a violare il principio di contenimento della spesa sanitaria. Per questo aspetto, evidenzia ancora il primo giudice l’impossibilità di estendere in via analogica la disposizione invocata dalla ricorrente,…trattandosi di eccezione al regime generale che, per di più, comporterebbe la violazione del visto principio di contenimento della spesa sanitaria in una Regione – come la Campania – sottoposta a commissariamento per il grave stato di indebitamento nel settore sanitario.
Avverso tale decisione ha proposto appello la Casa di cura Vi. de. Ul., contestando la non corretta determinazione del tetto di spesa assegnato alle strutture neuropsichiatriche per l’annualità 2012.
Determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie
Né la Regione Campania, né i controinteressati, evocati in giudizio, si sono costituito in appello.
L’appellante ha depositato memorie difensive a sostegno della propria tesi.
All’udienza pubblica dell’1 luglio 2021, tenutasi in videoconferenza con collegamento da remoto ai sensi dell’art. 25, d.l. 28 ottobre 2020, n. 137, l’appello n. 7590/2018 è stato trattenuto in decisione.
L’oggetto della controversia riguarda la corretta determinazione del tetto di spesa assegnato alle strutture neuropsichiatriche per l’anno 2012, fissata con decreto del Commissario ad acta per la prosecuzione del piano di rientro nel settore sanitario n. 4/2013.
Oggetto del contendere è, in particolare, l’intervento riduttivo operato dall’organo straordinario che ha detratto -dal budget di struttura per il 2012- l’importo corrispondente alle prestazioni extratetto rese nell’ultimo bimestre del 2011 e che, secondo la prospettazione esegetica della Casa di cura appellante, avrebbe dovuto, invece, essere computato per intero nella base di calcolo.
L’appello è infondato alla luce dei principi già affermati da questa Sezione.
Con il primo articolato motivo l’appellante deduce, in estrema sintesi, l’erroneità della sentenza, non avendo il primo giudice correttamente interpretato il “composito meccanismo” delineato dall’accordo AIOP 10 maggio 2012, nonché i riflessi prodotti dalla nota n. 3413/12, sullo stesso verbale d’intesa che nega, nella sostanza, alle case di cura neuropsichiatriche… l’extra-tetto dell’ultimo bimestre 2011 riconosciuto che, invece, avrebbe dovuto concorrere a determinare integralmente il tetto per il 2012.
Errerebbe il Tar nel sostenere che la Casa di cura appellante non avrebbe partecipato alla “riattribuzione proporzionale”, giacché per le strutture neuropsichiatriche…i ricoveri erano stati preventivamente autorizzati dal Dipartimento di salute mentale, in virtù dell’inciso di cui all’accordo 10.5.2012 (pag. 3, lett. b) “sono fatti salvi”. Ne discende, ad avviso dell’appellante che, nella specie, la regola non poteva che essere quella dell’integrale pagamento delle prestazioni rese.
Soggiunge l’odierna appellante che, siccome nel 2011 le case di cura neuropsichiatriche non avevano partecipato alla riattribuzione proporzionale deve essere loro assegnata lo stesso volume del 2011, comprensivo delle viste prestazioni extra tetto che sono state integralmente pagate.
L’impostazione non può essere condivisa.
Al riguardo, infatti, si devono condividere le argomentazioni del primo giudice, il quale ha correttamente rilevato che la regola del pagamento integrale dei ricoveri autorizzati dai Dipartimenti di Salute Mentale, effettuati nell’ultimo bimestre del 2011 per le strutture ad indirizzo neuropsichiatrico, non può applicarsi anche per l’annualità successiva, giacché tale regola non trova in realtà riscontro nei gravati decreti commissariali, né nel verbale di intesa del 10 maggio2012, come modificato il 16 maggio 2012.
Non sembra, invero ragionevole, in assenza di una espressa disposizione in tal senso, estendere il visto extratetto valevole per l’ultimo bimestre del 2011 con riguardo alle strutture neuropsichiatriche, anche per la determinazione dell’anno successivo.
Né è possibile estendere in via analogica la suestesa disposizione sub d., invocata dalla ricorrente, trattandosi, come chiarito dal primo giudice, di eccezione al regime generale (art. 14 disp.prel. cc).
Conseguentemente anche per le Case di cura neuropsichiatriche non può che trovare applicazione l’altra previsione dianzi riportata (sub ‘b’) la quale, in realtà, non contempla espressamente quanto sostenuto dalla ricorrente che, ai fini del tetto di spesa per il 2012, si debba tenere conto dei ricoveri effettuati nell’ultimo bimestre: e ciò nemmeno volendo valorizzare l’opzione ermeneutica della Casa di cura nell’appello (cfr. pag. 8).
Né alcun affidamento tutelabile può ritenersi ingenerato sulle ragioni dell’interessata, tenuto conto che a fortiori la consolidata giurisprudenza ha reiteratamente chiarito che…il provvedimento con il quale si fissa il tetto massimo di spesa per le prestazioni erogate da privati, anche se emanato ad anno inoltrato, non è perciò di per sé stesso illegittimo, e non lede alcun affidamento dei titolari delle strutture accreditate (Consiglio di Stato, sez. III, 13/05/2020, n. 3044). La determinazione dei limiti e delle condizioni delle prestazioni che l’Azienda Sanitaria è disposta ad acquistare, costituisce, invero, come chiarito in giurisprudenza, un vincolo contrattuale che il centro accreditato può liberamente accettare o rifiutare, se l’accordo non viene ritenuto conveniente…di tal che l’erogazione di prestazioni per conto del S.S.N. è in ogni caso frutto di una scelta della struttura privata.
Non sussiste, quindi, una valida ragione per indurre l’amministrazione sanitaria ad impegnare somme superiori rispetto alle risorse disponibili, dovendosi ritenere che il rimedio a disposizione del centro accreditato è rappresentato essenzialmente dal fatto che esso, a differenza delle strutture pubbliche, non ha l’obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti se non nel quadro di un accordo contrattuale con l’Azienda Sanitaria ed entro il limite di spesa da questo contemplato (Cons. St., sez. III, 29 luglio 2011, n. 4529).
Né può essere condivisa, alla luce dei principi già affermati da questa Sezione, l’affermazione della appellante secondo cui il peculiare regime che caratterizza l’attività svolta dalla Casa di cura Vi. de. Ul. assoggettata al solo vaglio preventivo dell’organo sanitario ed estranea a logiche essenzialmente imprenditoriali, atteso il carattere delle prestazioni neuropsichiatriche erogate giustificherebbe la regola sub b) anche per l’anno successivo.
In proposito la Sezione ha avuto già modo di chiarire, in generale, la legittimità del valore autoritativo e vincolante delle determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie, ai sensi dell’art. 32 comma 8, della L. n. 449/1997, in quanto rapportata alla necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell’ambito di una seria ed effettiva pianificazione finanziaria, con la conseguenza che tale imprescindibile funzione programmatoria, tendente a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, deve intervenire in ogni caso, perché la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate.
Va quindi salvaguardato l’interesse pubblico alla tutela e alla garanzia dell’equilibrio economico – finanziario del Servizio Sanitario Regionale, con conseguente necessità di porre rimedio ad eventuali situazioni di disavanzo registratesi nel settore sanitario.
Tale linea interpretativa risulta l’unica idonea a garantire il raggiungimento dell’obiettivo di carattere primario e fondamentale del settore sanitario ovvero il “nucleo irriducibile” del diritto alla salute (Cons. Stato, Sez. III – sentenza 17 maggio 2012, n. 2857).
Del resto – come è stato posto in luce – la Corte Costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del sistema sanitario nel nostro ordinamento, ha sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa e come l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale (Corte Cost., 28 luglio 1995 n. 416). Ne deriva la legittimità del decreto commissariale qui impugnato, come ha correttamente ritenuto la sentenza impugnata, che va esente da censura.
Anche l’ulteriore motivo è, poi, infondato, ben potendosi richiamare anche sotto questo profilo quanto osservato dal Consiglio di Stato nelle richiamate decisioni, là dove ha chiarito che l’esercizio dell’attività programmatoria è espressione di un’amplia discrezionalità nella previsione del dimensionamento e dei meccanismi di attribuzione delle risorse disponibili con l’obiettivo di bilanciare plurimi e non di rado contrapposti interessi di rilievo anche costituzionale.
Non appare dunque illogica né discriminatoria la scelta operata dall’organo straordinario di non estendere la regola di favore prevista per le strutture neuropsichiatriche anche per la successiva annualità, dovendosi ritenere pienamente legittima la regola di cui sub b che ai fini della qualificazione dei tetti di spesa per il 2012 prevede un’unica regolamentazione per le case di cura ricomprendendo in essa anche le case di cura neuropsichiatriche.
L’appellante contesta, ancora, l’erroneità della decisione del primo giudice nella parte in cui ha ritenuto inammissibile il rilievo formulato dalla ricorrente circa l’errata distribuzione delle economie di macroarea tra le strutture che hanno superato il tetto di spesa nell’anno 2011 – e le conseguenze a cascate prodottesi per l’anno successivo – e, dall’altro la allegata assenza di elementi di prova riguardo la effettiva osservanza dei criteri distributivi fissati dal gravato decreto n. 66/2012.
In ogni caso, quando pure la censura dovesse ritenersi ammissibile sotto tale profilo, essa sarebbe dovuta essere respinta nel merito alla stregua delle suindicate coordinate ermeneutiche il cui filo conduttore è da rintracciare proprio nell’esigenza di risparmio della spesa sanitaria in una Regione che nel corso degli anni ha accumulato un debito alquanto consistente.
Anche questa censura deve essere respinta.
Dalle svolte considerazioni discende anche la reiezione del terzo motivo dedotto, essendo evidente che, a fronte di un’attenta valutazione ampliamente discrezionale dell’amministrazione sui criteri di ripartizione delle risorse destinate al settore sanitario, costituenti un apprezzamento di merito, peraltro non interdetto proprio in quanto non esorbitante i limiti della manifesta illogicità che solo avrebbe potuto consentire, come condivisibilmente chiarito dal primo giudice sulla scorta della risalente e consolidata giurisprudenza un sindacato da parte del giudice amministrativo (Cons. Stato IV Sez. sentenza n. 601/1999).
Per tutto quanto sin qui osservato, l’appello deve essere respinto.
Sussistono giusti motivi per compensare tra le parti le spese di entrambe le fasi di giudizio.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale
Sezione Terza, definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo respinge e, per l’effetto, conferma la sentenza impugnata.
Compensa interamente tra le parti le spese del presente grado del giudizio.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 1 luglio 2021 con l’intervento dei magistrati:
Marco Lipari – Presidente
Stefania Santoleri – Consigliere
Solveig Cogliani – Consigliere
Ezio Fedullo – Consigliere
Antonio Massimo Marra – Consigliere, Estensore
In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.
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