Corte di Cassazione, sezione IV, sentenza 26 febbraio 2013, n.9170. In tema di responsabilità medica: Il rapporto di causalità tra omissione ed evento deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con un elevato grado di credibilità razionale

Ritenuto in fatto

1. Con sentenza emessa il 10.4.2008 il Tribunale di Messina aveva mandato assolti M.N. e P.S. dal reato di omicidio colposo commesso in danno di W.D.J.R.N. nella loro qualità di infermieri professionali in servizio presso l’Azienda Ospedaliera (omissis) .

Secondo l’accertamento condotto nel grado di merito, il paziente W. era stato ricoverato presso il reparto di pneumologia dell’ospedale (…) in stato di ubriachezza e per presunta crisi asmatica ed era stato posto su un letto dal quale era caduto una prima volta; a seguito di ciò il M. e la P. lo avevano nuovamente posto a letto ed avevano collocato da un solo lato del medesimo una sponda metallica di contenimento e, in assenza di altra sponda, avevano accostato l’altro lato del letto al muro, ponendo dei cuscini tra questo ed il corpo del paziente.

Dopo qualche minuto questi si era nuovamente mosso in modo da spostare il letto ed era caduto ancora a terra battendo sul pavimento. A seguito delle lesioni riportate negli impatti al suolo il W. decedeva.

Il Tribunale pronunciava l’assoluzione degli imputati ritenendo che all’esito dell’accertamento processuale residuasse incerta l’effettiva efficienza causale dell’uno o dell’altro traumatismo; per contro risultava accertato che gli imputati avevano adottato tutte le cautele nelle loro possibilità e che l’evento era stato inevitabile, posto che non poteva affermarsi che l’apposizione delle sponde su entrambi i lati sarebbe valsa ad impedire la seconda caduta.

2. La Corte di Appello di Messina, con la sentenza indicata in epigrafe, sull’appello proposto ai soli effetti civili dalla parte civile K.D.J.C.S. , in parziale riforma della descritta pronuncia, ha condannato il M. , la P. ed il responsabile civile Azienda ospedaliera (omissis) al risarcimento dei danni in favore della menzionata parte civile, disponendone la liquidazione in separata sede, ed ha altresì condannato i medesimi al pagamento di una provvisionale provvisoriamente esecutiva liquidata in Euro 50.000,00 e al pagamento delle spese processuali nonché alla rifusione alla parte civile delle spese di costituzione e difesa.

Ad avviso del giudice di secondo grado agli imputati deve ascriversi di non aver adottato ogni opportuna cautela per evitare ulteriori cadute dopo la prima, trattandosi di un soggetto che poteva prevedersi afflitto da crisi convulsive, non risultando l’impiego di sponde di contenimento l’unica cautela adottabile, potendo assicurarsi una costante vigilanza e potendo sollecitarsi il medico all’adozione di idonei mezzi meccanici o farmacologici di contenimento. Quanto all’efficienza causale della seconda caduta, per la Corte distrettuale risulta evidente che a seguito del primo traumatismo il paziente mantenne per notevole lasso di tempo una condizione di vitalità, che venne meno solo a seguito della seconda caduta, sicché – anche per sommatoria di diverse cause – la morte si verificò a ragione del secondo traumatismo.

3. Ricorre per cassazione nell’interesse degli imputati il difensore di fiducia, avv. Daniela Chillè. Con un primo motivo deduce la violazione dell’art. 589 cod. pen. per essere assente la colpa degli imputati in quanto il comportamento che la Corte di Appello ha ritenuto doveroso in realtà non era esigibile giacché non poteva essere effettuata una costante vigilanza che comportasse la sottrazione di assistenza agli altri pazienti.

Con un secondo motivo si deduce vizio motivazionale in relazione all’affermazione della Corte territoriale secondo la quale l’exitus era stato conseguenza della seconda caduta dal letto, in quanto l’accertamento autoptico non ha fornito certezze al riguardo. Inoltre, ancora con riferimento alla condotta colposa, non viene spiegato dalla Corte distrettuale quali avrebbero dovuto essere i mezzi meccanici di contenimento che gli imputati avrebbero dovuto adottare e con quali poteri avrebbero potuto somministrare dei farmaci ad un paziente che era stato visitato dal medico, il quale non aveva ritenuto di fare alcuna prescrizione al riguardo.

3.2. In data 29.1.-6.2.2013 l’avv. Chillè ha depositato atto recante motivi aggiunti nel quale, con riferimento alla già dedotta errata applicazione dell’art. 589 cod. pen., per aver gli imputati posto in essere ogni condotta doverosa, si rileva che secondo lo stesso c.t. del P.M., dr.ssa C. , la sola condotta dovuta consisteva nel collocare l’unica sponda disponibile e svolgere la vigilanza compatibile con le altre incombenze e con il fatto che il W. non era stato individuato come soggetto a rischio. Inoltre rileva che nel caso di specie non ricorreva alcuna delle situazioni in presenza delle quali il Codice deontologico del personale infermieristico consente il ricorso alla contenzione fisica del paziente.

Con riferimento al secondo motivo già formulato nel ricorso si ripete che la Corte di Appello non ha spiegato quali altri mezzi avrebbero dovuto utilizzare gli infermieri per il contenimento del paziente né se si fosse accertata la disponibilità all’interno del nosocomio di tali diversi ed ulteriori mezzi.

4. Ricorre per cassazione nell’interesse del responsabile civile il difensore di fiducia avv. Claudio Calabrò.

4.1. Con un primo motivo si ripropone la censura che lamenta la violazione dell’art. 589 cod. pen. per essere stata affermata la sussistenza di una condotta colposa degli imputati nonostante le un iene cautele adottabili dagli infermieri consistessero nell’applicazione delle sponde al letto.

Si aggiunge, in modo originale rispetto al ricorso degli imputati, che non era necessaria alcuna sollecitazione dei medici da parte degli infermieri, atteso che essi erano presenti in reparto.

4.2. Con un secondo motivo si lamenta vizio motivazionale e travisamento della prova. Si richiama il fatto che il primo giudice ha ritenuto che non era possibile escludere che le lesioni derivanti da traumatismo cranio-encefalico si fossero già verificate con la prima caduta; che la crisi comiziale della vittima aveva registrato un esordio improvviso ed imprevedibile; che le precauzioni adottate successivamente a questa, consistite nella richiesta di consulenza neurologica, nella predisposizione di terapia farmacologica, nell’apposizione al letto di barriere, condussero all’archiviazione del procedimento nei confronti del medico di turno.

4.3. Con un terzo motivo si fa istanza di sospensione dell’esecuzione della condanna civile e della disposta provvisionale, sulla base dello stato di indigenza della parte civile, evidenziato dall’ammissione della stessa al beneficio del patrocinio a spese dello Stato. Si cita, al riguardo, la contraria giurisprudenza di legittimità, sollecitando però l’adesione all’altro filone interpretativo per il quale si deve tener conto del disagio sproporzionato che il debitore può incontrare nel recupero della somma versata.

5.1. In data 12.7.2012 ha depositato memoria difensiva il difensore di fiducia della parte civile K.D.J.C.S. con la quale, in relazione alla richiesta avanzata dal responsabile civile di sospensione dell’esecuzione della statuizione concernente la provvisionale riconosciuta a detta parte civile, rileva:

– l’inammissibilità del ricorso dell’Azienda ospedaliera (…), per tardività;

– l’infondatezza della richiesta, atteso che non può ricorrere il presupposto del pregiudizio eccessivo del creditore ove si tratti di somme di denaro, non essendo questo suscettibile di distruzione e non potendo quindi valere eventuali successive difficoltà di recupero della somma per le disagiate condizioni economiche della parte civile beneficiata. Infine, non può aversi pregiudizio alle esigenze esistenziali del debitore quando questi sia, come nel caso, un’azienda pubblica né è stata data prova del fatto che il pagamento della provvisionale può incidere sensibilmente sullo stato economico di tale soggetto.

5.2. Con ulteriore memoria, depositata il 6.2.2013, la parte civile contesta l’affermazione dei ricorrenti secondo la quale la condotta del paziente e le relative conseguenze sarebbero state imprevedibili, peraltro svolgendo argomentazioni che investono anche l’assunto dei ricorrenti della insussistenza di una condotta colposa degli imputati.

Inoltre, si rileva come la Corte di Appello, diversamente da quanto ritenuto dai ricorrenti, ha puntualmente indicato quali comportamenti sarebbero stati doverosi ed attuabili: la costante vigilanza o il contenimento nel letto.

Con riferimento al ricorso del responsabile civile si replica la richiesta di declaratoria di inammissibilità per tardività del ricorso e si esplicita ulteriormente che la condotta colposa ascrivibile agli imputati risulta integrata già al momento in cui essi non avevano previsto che un soggetto ubriaco e in preda a crisi asmatiche potesse cadere dal letto di degenza se non fossero state adottate cautele.

Considerato in diritto

4. I ricorsi sono fondati, nei termini di seguito precisati.

4.1. In via preliminare va esplicato, a fronte dello specifico rilievo della parte civile, che il ricorso del responsabile civile è tempestivo.

Nel caso che occupa il termine per impugnare era pari a quarantacinque giorni, avendo la Corte di Appello stabilito per il deposito della motivazione un termine di novanta giorni. Dal momento che tal ultimo termine è stato rispettato, con il deposito della motivazione prima della sua scadenza, il giorno dal quale decorre il termine per impugnare è il 5.3.2012, atteso che il 4 marzo era giorno festivo. Al proposito non è inutile ricordare che le sezioni unite hanno stabilito che ‘nelle ipotesi in cui è previsto, come nell’art. 585, comma secondo, lett. c), cod. proc. pen., che il termine assegnato per il compimento di un’attività processuale decorra dalla scadenza del termine assegnato per altra attività processuale, la proroga di diritto del giorno festivo – in cui il precedente termine venga a cadere – al primo giorno successivo non festivo, determina altresì lo spostamento della decorrenza del termine successivo con esso coincidente. Tale situazione, tuttavia, non si verifica ove ricorrano cause di sospensione quale quella prevista per il periodo feriale che, diversamente operando per i due termini, comportino una discontinuità in base al calendario comune tra il giorno in cui il primo termine scade e il giorno da cui deve invece calcolarsi l’inizio del secondo’ (Sez. U, n. 155 del 29/09/2011 – dep. 10/01/2012, Rossi e altri, Rv. 251495).

Pertanto l’ultimo giorno utile al responsabile civile per il deposito del ricorso era il 20.4.2012; l’atto risulta depositato il 19.4.2012.

4.2. I rilievi difensivi in ordine alla motivazione espressiva del giudizio di sussistenza di una condotta colposa ascrivibile agli imputati non appaiono fondati. Invero, tanto la decisione assolutoria che quella del giudice di secondo grado concordano sulla imprevedibilità del comportamento del paziente che esponeva lo stesso al pericolo di lesioni sino a quando questi non cadde la prima volta dal letto sul quale era stato posto e sul fatto che, dopo tale accadimento, la condotta degli infermieri non fu esente da colpa. Siffatto profilo colposo viene individuato in modo concorde da entrambi i giudici; in particolare il Tribunale afferma: “È indubbio,…, che il pericolo per il W. si manifestò agli infermieri, in tutta la sua concretezza, successivamente alla prima caduta dal letto; in esito alla quale i predetti avrebbero dovuto adottare (anche in assenza di specifiche direttive al riguardo) ogni cautela necessaria ad evitare il ripetersi di analoghi fatti’.

In ciò vi è chiaramente il giudizio di violazione di norma cautelare posta a garanzia della incolumità del paziente.

Quanto alla Corte di Appello, occorre osservare che quella della costante vigilanza è solo una delle misure che la Corte distrettuale ha imputato ai ricorrenti di non aver adottato pur avendone la possibilità. Infatti il giudice di seconde cure ha individuato anche la sollecitazione del personale medico all’adozione di idonei mezzi meccanici o farmacologici di contenimento.

Quand’anche la richiesta vigilanza non fosse stata concretamente possibile, stante le ulteriori necessità di assistenza degli altri degenti (ma sul punto non si può fare a meno di rilevare la formulazione di una mera asserzione da parte dei ricorrenti), resta l’ulteriore profilo di colpa correttamente individuato dalla Corte di Appello e neppure contestato dai ricorrenti. Sicché non vi è alcuna lacuna motivazionale in ordine ai contenuti della condotta doverosa omessa.

4.3. Detto ciò, risultano fondati i motivi dei ricorsi, relativamente al giudizio concernente l’efficienza causale della condotta ascritta agli imputati.

A tal riguardo va rilevato che il Tribunale ha ritenuto che non vi fosse prova sufficiente di quella efficienza causale rispetto all’evento, perché non possibile affermare, sulla base dell’accertamento autoptico, se le lesioni che cagionarono la morte furono determinate dalla prima o dalla seconda caduta.

Il giudizio della Corte di Appello al riguardo è che certamente la seconda caduta ha avuto efficienza concausale: ‘risultando del tutto evidente che a seguito del primo traumatismo il paziente mantenne per un notevole lasso di tempo una condizione di vitalità che invece venne meno soltanto a seguito del nuovo colposo infortunio, sicché, seppure per sommatorie di cause lesive, di certo l’evento morte si verificò in conseguenza di esso’.

Orbene, tale affermazione non trova un sicuro conforto nei dati fattuali disponibili; ed infatti il giudice di secondo grado non è stato nella possibilità di indicare sulla scorta di quali elementi e in ragione di quali leggi scientifiche egli abbia potuto esprimersi in dissenso dal primo giudice.

Giova al riguardo ricordare che ‘quando le decisioni dei giudici di primo e di secondo grado siano concordanti, la motivazione della sentenza di appello si salda con quella precedente per formare un unico complesso corpo argomentativo. Nel caso in cui, invece, per diversità di apprezzamenti, per l’apporto critico delle parti e o per le nuove eventuali acquisizioni probatorie, il giudice di appello ritenga di pervenire a conclusioni diverse da quelle accolte dal giudice di primo grado, non può allora egli risolvere il problema della motivazione della sua decisione inserendo nella struttura argomentativa di quella di primo grado – genericamente richiamata – delle notazioni critiche di dissenso, in una sorta di ideale montaggio di valutazioni ed argomentazioni fra loro dissonanti, essendo invece necessario che egli riesamini, sia pure in sintesi, il materiale probatorio vagliato dal giudice di primo grado, consideri quello eventualmente sfuggito alla sua delibazione e quello ulteriormente acquisito, per dare, riguardo alle parti della prima sentenza non condivise, una nuova e compiuta struttura motivazionale che dia ragione delle difformi conclusioni’ (Sez. U, n. 6682 del 04/02/1992, P.M., p.c., Musumeci ed altri, Rv. 191229).

Nel caso che occupa la Corte di Appello si è limitata ad un’affermazione invero apodittica, che non si confronta con il dato processuale (deposizione del c.t. del p.m. dr.ssa C. ) dal quale il primo giudice aveva ritenuto di dover trarre la conclusione della impossibilità di attribuire all’una o all’altra caduta la lesione che aveva provocato la morte dello sfortunato paziente.

In tal modo è rimasto del tutto disatteso il principio posto dalle sezioni unite per il quale nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva (Sez. U, Sentenza n. 30328 del 10/07/2002, Franzese, Rv. 222138). Quell’elevato grado di credibilità razionale richiesto dal S.C. presuppone che il relativo giudizio poggi su un compendio fattuale idoneo, adeguatamente esposto dal decidente. Per contro, la Corte di Appello ha assunto un solo dato fattuale, rappresentato dall’aver mantenuto il paziente anche dopo la prima caduta e per un notevole lasso di tempo una condizione di vitalità, venuta meno solo a seguito della seconda caduta. Ma la valorizzazione di questo elemento avrebbe dovuto essere confrontata con le conclusioni del c.t. del p.m., con la natura delle lesioni accertate, onde verificare se esse fossero compatibili o meno con la condizione di vitalità ravvisata e non meglio esplicata dalla Corte di Appello.

La motivazione resa dalla sentenza impugnata in ordine all’efficienza causale della condotta colposa accertata in capo agli imputati e l’evento illecito opera quindi un’errata applicazione dei principi in tema di nesso di causalità nei reati omissivi impropri e merita di essere annullata con rinvio al giudice civile competente in sede di appello.

4.4. Non merita invece accoglimento il ricorso del responsabile civile quanto alla disposta condanna al pagamento di una provvisionale immediatamente esecutiva. L’accoglimento della richiesta di sospensione dell’esecuzione della condanna civile al pagamento di una somma di denaro postula la prova, ad onere dell’interessato, dell’assoluta necessità della somma stessa al soddisfacimento di bisogni essenziali non altrimenti fronteggiabili. (Sez. 2, n. 4188 del 14/10/2010, Manganello, Rv. 249401). Nel caso che occupa il ricorrente si è limitato a prospettare la difficoltà di ripetere dalla parte civile, ove ne ricorressero le condizioni, quanto versato a titolo di provvisionale. Difficoltà desunte dal fatto che quella è stata ammessa al patrocinio a spese dello Stato.

Orbene, nella nozione di grave e irreparabile danno, rilevante per la sospensione dell’esecuzione della condanna civile, rientra anche il versamento di una somma di denaro particolarmente elevata in rapporto alle disponibilità dell’obbligato, ma quando questi corra il rischio di essere privato di beni necessari per le sue esigenze esistenziali (Sez. 6, Sentenza n. 27886 del 24/06/2009, Maggio Maggio, Rv. 244438). Non basta quindi l’eventuale difficoltà di recupero della somma; e d’altronde va data prova, da parte dell’istante, dell’esistenza di tale grave ed irreparabile danno, il quale non deve necessariamente essere costituito dalla distruzione di un bene infungibile, ma può derivare anche dalla necessità di dover pagare una spropositata somma di denaro, che metta in pericolo non solo la possibilità di recupero, ma altresì elida in modo estremamente rilevante il patrimonio dell’obbligato (Sez. 4, Ord. n. 1813 del 04/10/2005, Mastropasqua, Rv. 233180). Prova che nel caso di specie è del tutto mancata.

Pertanto, sotto il profilo del quale ci è si appena occupati il ricorso del responsabile civile va disatteso.

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello, cui rimette anche il regolamento delle spese tra le parti del presente giudizio.

Rigetta la richiesta di sospensione della esecuzione della condanna al pagamento della provvisionale.