Consiglio di Stato, sezione terza, Sentenza 5 dicembre 2019, n. 8318
La massima estrapolata:
L’assenso alla stipulazione di un accordo contrattuale, che assuma il provvedimento ipoteticamente lesivo a suo presupposto, oltre che a fonte determinativa del suo contenuto economico, si atteggia quale comportamento univocamente indicativo della volontà della parte stipulante di accettarne gli effetti.
Sentenza 5 dicembre 2019, n. 8318
Data udienza 21 novembre 2019
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato
in sede giurisdizionale
Sezione Terza
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 2288 del 2019, proposto da
Bi. s.r.l. ed altri, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, rappresentati e difesi dall’avvocato Al. Pe., con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
contro
Azienda Sanitaria Locale Lecce, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Vi. Au. Pa., con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio dell’avv. Fr. Pa. in Roma, via (…);
Regione Puglia, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avvocato Ma. Gr., con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso la Delegazione Regione Puglia in Roma, via (…);
nei confronti
Laboratorio Analisi Dott.ssa Ma. Sa. Pi. s.r.l., non costituita in giudizio;
per la riforma
della sentenza breve del Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia, Sezione staccata di Lecce Sezione Seconda n. 01342/2018, resa tra le parti
Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio dell’Azienda Sanitaria Locale Lecce e della Regione Puglia;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 21 novembre 2019 il Cons. Ezio Fedullo e uditi per le parti gli Avvocati Gi. Sg. su delega di Al. Pe., Vi. Au. Pa. e Ma. Gr.;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue:
FATTO e DIRITTO
Con la sentenza (in forma semplificata) appellata, il T.A.R. Puglia – Sezione staccata di Lecce ha dichiarato l’inammissibilità del ricorso proposto dalla odierna appellante avverso la deliberazione del Direttore Generale dell’ASL Lecce n. 1245 del 30 maggio 2018, avente ad oggetto: “Acquisto prestazioni specialistiche ambulatoriali nella branca di patologia clinica… Anno 2018”.
L’impugnativa concerneva, in particolare, quella parte della delibera gravata con la quale si introduceva, in materia di distribuzione delle risorse tra le strutture private accreditate per le prestazioni ambulatoriali, un criterio – la cd. “soglia di comporto del 10%” – rivolto a disciplinare la posizione delle strutture che avessero garantito almeno il 90% del budget contrattualizzato l’anno precedente, senza però raggiungerlo integralmente.
Lamentava la parte ricorrente, infatti, che la previsione censurata consentirebbe a strutture che, nel corso degli anni, non hanno mai raggiunto i propri tetti di spesa – e che quindi, in applicazione dei principi in materia, avrebbero dovuto ricevere un budget pari al fatturato dell’anno precedente – di ottenere un aumento delle risorse loro assegnate negli anni precedenti, in danno degli erogatori privati che, come le strutture ricorrenti, avevano invece negli stessi anni sempre garantito la quantità di prestazioni che la stessa ASL aveva da loro acquistato.
Il T.A.R., al fine di sancire l’inammissibilità del ricorso, ha rilevato, in punto di fatto, che le strutture ricorrenti hanno, in data antecedente alla proposizione del ricorso e successiva alla impugnata delibera n. 1245/2018, sottoscritto i rispettivi contratti con la ASL, con i quali, all’art. 8, è previsto che “con la sottoscrizione del presente accordo, la Struttura accetta espressamente, completamente e incondizionatamente il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, di determinazione delle tariffe ed ogni altro atto agli stessi collegato, o presupposto, in quanto atti che determinano il contenuto del contratto. In considerazione dell’accettazione dei suddetti provvedimenti (ossia i provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, di determinazione delle tariffe ed ogni altro atto agli stessi collegato, o presupposto) con la sottoscrizione del presente contratto, la struttura privata rinuncia alle azioni/impugnazioni già intraprese avverso i detti provvedimenti, ovvero ai contenziosi instaurabili contro i provvedimenti già adottati e conoscibili”.
Il giudice di primo grado quindi, rilevato che “la liceità /legittimità di siffatte clausole di ‘rinuncià è stata confermata dal Consiglio di Stato con sentenza n. 5039 del 2018”, ha concluso nel senso che “il ricorso dev’essere dichiarato inammissibile per intervenuta acquiescenza, acquiescenza manifestata esplicitamente – mediante la sottoscrizione della richiamata clausola di salvaguardia – alla DDG n. 1245/2018 in parola e agli atti alla medesima collegati – in quanto, tutti, provvedimenti incidenti sui tetti di spesa”.
Mediante i motivi di appello – cui resistono, anche riproponendo le eccezioni di inammissibilità del gravame introduttivo formulate in primo grado, le Amministrazioni appellate – la parte appellante contesta, in primo luogo, la statuizione di inammissibilità del ricorso recata dalla sentenza appellata e, sul presupposto dell’accoglimento delle relative osservazioni critiche, reitera i motivi di merito articolati dinanzi al giudice salentino e da questo non esaminati.
Iniziando l’analisi dalle prime, deduce la parte appellante che il principio di diritto espresso dal Consiglio di Stato con la sentenza n. 5039/2018 (richiamata dal giudice di prime cure) non è applicabile al caso de quo, atteso che gli erogatori privati, sottoscrivendo il contratto per adesione, accettano i (soli) limiti quantitativi cui la sanità pubblica è astretta, laddove, con il ricorso introduttivo, sono stati censurati gli (asseritamente) illegittimi criteri di distribuzione delle risorse, mentre non è stato attinto dalle censure attoree il fondo stanziato dalla Regione prima, e dalla ASL poi, ovvero i limiti quantitativi indicati nella deliberazione del D.G. della ASL n. 592 del 23 marzo 2018, laddove stabilisce che “il Fondo Unico di remunerazione aziendale per l’acquisto di prestazioni specialistiche ambulatoriali da parte di Professionisti e Strutture sanitarie private in regime di accreditamento istituzionale, per l’anno 2018, è pari ad Euro 26.914.289,00…. di tale Fondo, tenuto contro, tra l’altro, delle note della Regione Puglia n. AOO/151/1527 del 17/02/2016 e successiva nota prot. n. AOO/151/3562 del 21/04/2016, in atti, si è ritenuto di destinare all’acquisto di prestazioni specialistiche di patologia clinica l’importo annuo di Euro 10.398.707”.
Il motivo non è meritevole di accoglimento.
Deve premettersi che la cd. clausola di salvaguardia è meramente ricognitiva dell’effetto preclusivo dell’iniziativa impugnatoria che si produce, per generale opinione giurisprudenziale, nel caso in cui il soggetto pregiudicato dal provvedimento ponga in essere “atti, comportamenti o dichiarazioni univoci (…) che dimostrino la chiara e incondizionata volontà dello stesso di accettarne gli effetti e l’operatività ” (cfr. T.A.R. Lazio – Roma sez. III, n. 4968 del 3 maggio 2018).
Non vi è dubbio, infatti, che l’assenso alla stipulazione di un accordo contrattuale, che assuma il provvedimento ipoteticamente lesivo (nella specie, quello inteso alla quantificazione del tetto di spesa spettante alla struttura stipulante) a suo presupposto, oltre che a fonte determinativa del suo contenuto economico, si atteggi quale comportamento univocamente indicativo della volontà della parte stipulante di accettarne gli effetti, tanto da acquisire i diritti ed assumere gli obblighi, in maniera ugualmente volontaria, che si riconnettono e sono funzionali all’esecuzione della prestazione contrattuale alle condizioni economiche predeterminate dall’Amministrazione (nell’esercizio del suo potere programmatorio in materia sanitaria).
Né, al fine di escludere il significato acquiescente dell’adesione contrattuale manifestata dalla parte appellante, potrebbe farsi leva sulle “clausole di riserva con le quali precisano di sottoscrivere i contratti al solo fine di non incorrere nella sospensione del rapporto di accreditamento, riservando comunque ogni più ampia tutela”, che, secondo le deduzioni delle appellanti, le stesse avrebbero inviato alla ASL: a prescindere dalla irrilevanza che la giurisprudenza ha affermato connotare siffatte clausole (“non essendo la facoltà di sottoscrizione con riserva del contratto – tra ASL e operatore privato – contemplata dal modello di riferimento, le dichiarazioni di riserva manifestate in via aggiuntiva devono intendersi come non apposte e, dunque, come tali, non sono idonee a impedire la formazione dell’accordo”: cfr. la sentenza di questa Sezione n. 321 del 18 gennaio 2018), deve osservarsi, con diretta attinenza al caso in esame, che la parte appellante non ha prodotto – né nel corso del giudizio di primo grado, né, ove ciò fosse ammissibile, nel grado di appello – le “clausole” suindicate, unitamente alla prova del loro effettivo “invio” all’Amministrazione, impedendo in tal modo di accedere a qualunque valutazione giuridica della loro eventuale utilità ai fini della decisione.
Per concludere sul punto, deve solo osservarsi che la spontaneità del comportamento acquiescente non viene meno, nella fattispecie in esame, in conseguenza del carattere necessitato che l’accettazione della proposta contrattuale dell’Amministrazione rivestirebbe, siccome condizionante la persistenza del rapporto di accreditamento: invero, anche a non voler considerare il fatto che l’operatività della struttura sanitaria non è subordinata alla costituzione del rapporto concessorio con l’Amministrazione, deve rilevarsi che l’aspettativa di conseguire un vantaggio per effetto della stipulazione del contratto è propria di qualunque relazione pre-contrattuale, senza che la stessa faccia venire meno, per sé sola, la libertà decisionale che caratterizza la posizione del contraente in ordine all’accettazione delle condizioni contrattuali (eventualmente) imposte dalla controparte.
I rilievi che precedono non elidono, naturalmente, il dato essenziale relativo alla peculiare posizione della parte pubblica, tenuta a conformare la sua azione (compresa quella che si esplica nell’esercizio della sua autonomia contrattuale e nella determinazione contenutistica degli atti che ne costituiscono espressione) ai canoni inderogabili di buon andamento, imparzialità ed efficienza che ispirano in generale l’attività amministrativa discrezionale: tale peculiarità, tuttavia, non solleva la parte privata, interessata ad entrare in rapporto (contrattuale) con la P.A., dall’assolvere i suoi oneri di contestazione avverso i provvedimenti-presupposto (con i connessi effetti decadenziali nell’ipotesi di condotte espressive della volontà di rinunciare ai rimedi giurisdizionali proponibili avverso gli stessi).
Né, spostando l’attenzione all’altra estremità della relazione contrattuale pubblico-privata, le considerazioni che precedono presuppongono l’obliterazione – o la non adeguata valutazione – della situazione “sostanziale” della struttura sanitaria privata, la quale ben difficilmente potrebbe affrontare illico et immediate l'”impatto” con il mercato laddove avesse calibrato la sua organizzazione rispetto alle esigenze (ed alle opportunità ) proprie del rapporto di accreditamento con l’Amministrazione pubblica: tuttavia, a prescindere dalla difficoltà di tracciare un discrimine, nell’ambito dei fattori che condizionano il libero esercizio dell’autonomia contrattuale del privato, al fine di individuare quelli che lo alterano a tal punto da farne venire meno la “spontaneità ” (anche agli effetti dell’operatività dell’istituto processuale dell’acquiescenza), deve osservarsi che, a fronte dell’interesse della parte privata alla prosecuzione del rapporto di accreditamento, vi è quello, non meno meritevole di protezione, della parte pubblica alla stabilità delle condizioni di erogazione, anche avvalendosi dell’apporto degli operatori privati, del servizio sanitario.
Nel contesto illustrato, quindi, le clausole in discorso non appaiono confliggere con il diritto, costituzionalmente sancito, di agire in giudizio a tutela delle proprie posizioni giuridiche, anche di interesse legittimo, atteso che la manifestazione di volontà abdicativa, quale si esprime nell’adesione al contratto che le contempli, costituisce il frutto di una valutazione di convenienza della parte privata che, sebbene non assolutamente “libera”, non si presenta connotata da profili di condizionamento trasmodanti i fisiologici limiti in cui essi si manifestano anche nei rapporti tra privati (dotati, eventualmente, di non identica forza contrattuale).
Deve solo aggiungersi, prima di concludere sul punto, che la fattispecie in esame non differisce sostanzialmente – a tal punto da giustificare un diverso esito interpretativo – rispetto a quelle esaminate con i precedenti della Sezione, conformi alle conclusioni dianzi tracciate, allegando la parte appellante che essa non ha inteso contestare i “limiti quantitativi” (ergo, i provvedimenti determinativi della spesa sanitaria ammissibile) cui deve attenersi l’Amministrazione appellata, quanto piuttosto i criteri distributivi, all’interno di quei limiti e pur sempre rispettosi di essi, delle risorse preventivate tra le strutture sanitarie interessate.
In primo luogo, infatti, questa Sezione, con la recente sentenza n. 2075 del 28 marzo 2019, richiamata anche dalla parte appellata, ha evidenziato, a fondamento della ritenuta inammissibilità del ricorso azionato in primo grado, che la parte ricorrente ha “posto in essere un comportamento acquiescente rispetto al contenuto dei provvedimenti ‘accettatà mediante la stipula del contratto, ivi compresi gli atti determinativi di budget e tetti di spesa, che, quindi, non può più contestare”: è pertanto evidente che anche nella suddetta fattispecie, come in quella all’odierno esame della Sezione, veniva in rilievo, quale oggetto del sindacato giurisdizionale e del rilevato comportamento acquiescente, il (solo) provvedimento determinativo del tetto di spesa assegnato alla struttura ricorrente.
In secondo luogo, non vi è dubbio che anche la presente impugnativa interferisca con i “limiti quantitativi” cui è astretta l’Azienda appellata, almeno con riferimento al motivo di ricorso inteso a sostenere che il budget 2018, oggetto di controversia, dovrebbe essere rapportato, per i mesi già trascorsi alla data di adozione della deliberazione impugnata, al (maggior) budget assegnato alla struttura per l’anno 2017: è infatti evidente che l’accoglimento di tale petitum ridonderebbe in senso incrementativo del complessivo fondo di remunerazione di branca per l’anno 2018, incidendo proprio sui “limiti quantitativi” che, secondo la parte appellante, non sarebbero incisi dalla sua azione impugnatoria.
Infine, non può non osservarsi che, come accennato, sullo sfondo della contestata clausola di salvaguardia, non vi è solo l’esigenza di rispetto dei limiti programmati della spesa sanitaria per l’annualità in considerazione, ma anche l’interesse della P.A. alla cristallizzazione della cornice programmatica della sua azione, anche nella parte concernente la definizione dei rapporti contrattuali con le singole strutture, il quale non potrebbe non ritenersi compromesso laddove i termini economici degli stessi si prestassero ad essere messi in discussione per effetto della impugnazione proposta (prima o successivamente alla stipulazione degli accordi) dai soggetti accreditati.
In ogni caso, ed a prescindere dalla sua inammissibilità (correttamente rilevata, per quanto detto, dal giudice di primo grado), il ricorso originariamente proposto non appare meritevole di accoglimento.
Allega la parte appellante – riproponendo le censure affidate alla cognizione del giudice di primo grado – che la Regione Puglia, con le DD.GG.RR. nn. 25/2018 e 34/2018, ha rideterminato i criteri di distribuzione delle risorse tra le strutture private accreditate, mentre la ASL Lecce, con la delibera impugnata, non ha fatto fedele applicazione dei sovraordinati criteri regionali, introducendo un criterio – la contestata cd. “soglia di comporto del 10%” – che consentirebbe alle strutture che nell’anno precedente non hanno raggiunto il tetto di spesa di vedersi implementate le risorse loro assegnate negli anni precedenti, in danno degli erogatori privati che, al pari di quelle ricorrenti, hanno invece negli stessi anni sempre garantito la quantità di prestazioni che la stessa ASL ha inteso acquistare da loro.
La disamina dei motivi di censura presuppone alcuni chiarimenti relativi al contenuto (ed alla ratio) della previsione censurata.
Deve premettersi che, con la delibera di G.R. n. 25/2018, la Regione Puglia, nell’ambito del processo di riorganizzazione della Rete dei Laboratori di Patologia Clinica privati accreditati, avviato con la delibera di G.R. n. 736/2017 (ed incentrato sulla introduzione di nuovi modelli aggregativi), ha dettato nuovi criteri di assegnazione dei budget annuali alle strutture private accreditate.
Tali criteri prevedono, in sintesi, la suddivisione del Fondo determinato per la branca di Patologia Clinica in due sotto-fondi, nella rispettiva misura del 35 (sub-fondo A) e del 65% (sub-fondo B), il primo da ripartire in misura uguale tra tutte le strutture accreditate, ed il secondo da distribuire tra le stesse sulla scorta di una griglia di valutazione, approvata con separato provvedimento regionale, da compilare a cura delle strutture medesime.
L’Azienda appellata a sua volta, con la delibera impugnata, determinato – sulla scorta dei suindicati criteri regionali – il tetto di spesa da contrattualizzare con le strutture accreditate per l’anno 2018, ha previsto, “al fine di una ulteriore razionalizzazione della spesa”:
– di attribuire il budget 2018, così come risultante dall’applicazione dei criteri regionali, alle strutture che avessero erogato, per l’anno 2017, l’intero volume di prestazioni contrattualizzato, raggiungendo il relativo tetto di spesa;
– di attribuire lo stesso tetto assegnato per il 2017 – “senza procedere ad ulteriori implementazioni di risorse”, laddove sarebbe derivato dall’applicazione dei citati criteri regionali – alle strutture che, nella suddetta annualità, avessero erogato un volume di prestazioni inferiore a quello contrattualizzato, non raggiungendo il relativo tetto di spesa, ovvero attribuire, alle medesime strutture, il tetto di spesa determinato sulla base dei criteri regionali per il 2018 ove inferiore a quello assegnato per il 2017;
– di redistribuire le risorse scaturenti dall’applicazione del suddetto criterio, “in proporzione alla perdita subita”, alle strutture che, nel corso del 2018, avessero operato avendo come riferimento il tetto di spesa del 2017 e che avessero “subito una significativa contrazione del tetto attribuito nel corrente anno 2018, anche al fine di tutelarne il legittimo affidamento”.
In tale quadro regolatorio, la cd. soglia di comporto del 10%, oggetto come si è detto delle censure attoree, persegue appunto la funzione di mettere al riparo le strutture che, nel 2017, non avessero esaurito il volume contrattualizzato di prestazioni, dagli effetti limitativi del budget assegnato per il 2018, sulla scorta dei menzionati criteri regionali, connessi all’applicazione dello stesso tetto di spesa attribuito per il 2017: effetti che non si sarebbero prodotti, secondo le contestate previsioni aziendali, laddove lo “scarto” tra la produzione contrattualizzata per il 2017 e quella eseguita fosse stato compreso nella suddetta soglia del 10%.
Tanto premesso, non è ravvisabile, tra il censurato criterio aziendale e quelli di fonte regionale, il contrasto predicato dalla parte appellante.
Deve osservarsi, invero, che la cd. soglia di comporto ha appunto la funzione di preservare il tetto di spesa derivante dall’applicazione dei criteri regionali per le strutture per le quali si verifichino i relativi presupposti applicativi: essa quindi, si colloca “a valle” dei criteri regionali e, piuttosto che sostitutiva dei criteri distributivi delle risorse formulati dalla Regione, ne conferma l’applicazione (alle strutture interessate).
Consegue, dai rilievi che precedono, che la deduzione attorea, secondo cui il criterio relativo alla cd. soglia di comporto consentirebbe alle strutture destinate a beneficiarne di “vedersi implementate le risorse loro assegnate negli anni precedenti, in danno degli erogatori privati che, al pari dei ricorrenti, hanno invece negli stessi anni sempre garantito la quantità di prestazioni che la stessa ASL ha inteso acquistare da loro”, non è pertinente, atteso che l’effetto lamentato – connesso all’incremento delle risorse a vantaggio delle strutture che non abbiano raggiunto, negli anni precedenti, il tetto di spesa assegnato – non discende dal meccanismo censurato, ma, “a monte”, dai criteri regionali sulla base dei quali deve essere determinato il tetto di spesa per il 2018: criteri, è superfluo aggiungere, che la parte appellante non ha inteso contestare (ma che anzi ha difeso laddove ne ha sostenuto l’intangibilità dai censurati criteri aziendali).
Deduce ancora la parte appellante che la stessa ASL, nella relazione istruttoria depositata nell’ambito del giudizio di cui al R.G. n. 694/2013, ugualmente pendente dinanzi al T.A.R. Lecce, ha precisato: “fermo restando quanto sopra specificato circa la determinazione del Fondo A di cui alla D.G.R. n. 1500/2010, l’assegnazione definitiva dei tetti di spesa alle Strutture ambulatoriali private accreditate avviene utilizzando il criterio interpretativo (condiviso) di cui alla nota della Regione Puglia Assessorato Politiche della Salute n. 13218 del 16/12/2013. In particolare alle strutture che nell’anno precedente hanno avuto una capacità erogativa limitata, tale da non consentire il pieno raggiungimento delle risorse assegnate, il tetto di spesa attribuito nell’anno di riferimento è rapportato a quanto effettivamente consumato e liquidato l’anno prima. Per le strutture che sempre nell’anno precedente hanno invece raggiunto pienamente il tetto di spesa assegnato, il tetto dell’anno in corso (Fondo A e B) è attribuito sulla base della pedissequa applicazione dei criteri di cui alla D.G.R. n. 1500/2010”.
Nemmeno la surriportata censura è meritevole di accoglimento.
Basti osservare, per privarla di ogni effettiva potenzialità critica nei confronti della delibera impugnata, che la menzionata relazione attiene ad un contesto programmatorio, di matrice regionale, diverso da quello entro cui si colloca la prima.
Inoltre, la previsione censurata non si pone in insanabile contrasto (nonché con i sovraordinati criteri regionali) con le precedenti determinazioni aziendali, atteso che introduce, innovativamente rispetto a quelle, il solo correttivo rappresentato dalla previsione che, nell’ipotesi di limitazione della capacità erogativa nell’anno precedente non significativa (pari cioè al 10% del tetto di spesa assegnato), troveranno applicazione anche per le strutture meno produttive i criteri di fonte regionale.
Allega quindi la parte appellante che la DGR n. 1494/2009, al punto 5, lett. k), dei criteri per la determinazione degli accordi contrattuali per la specialistica ambulatoriale, richiede “l’aderenza ai livelli di erogazione definiti per ciascuna struttura nell’ambito dei contratti 2007/2008, con particolare riferimento al rispetto dei volumi minimi di attività richiesti per specifiche tipologie di prestazioni”, da ciò discendendo che l’ASL avrebbe dovuto attribuire alle strutture che non abbiano raggiunto il budget nell’anno 2017 solo “quanto effettivamente consumato nell’anno precedente”.
Premesso che la delibera citata non è stata allegata dalla parte appellante (nemmeno in primo grado) – ciò che non consente di individuare l’esatto contenuto dispositivo della prescrizione citata, anche alla luce del contesto decisionale nel quale è inserita – deve comunque osservarsi, a rimarcare il carattere non risolutivo del rilievo, attesa la diversità dei piani cui afferiscono, da un lato, il criterio invocato, dall’altro lato, la delibera impugnata, che esso prescrive alla ASL di non derogare, nell’assegnazione del budget, dai “livelli minimi di attività richieste per specifiche tipologie di prestazioni”, mentre, quanto alla continuità tra il tetto di spesa per gli anni 2007/2008 e quello da assegnare per il 2008, pure ricavabile dalla clausola menzionata, deve rilevarsi che alla stessa non può attribuirsi rilievo determinante ai fini della valutazione di legittimità (sotto i profili della ragionevolezza/logicità ) dei criteri distributivi previsti per il (cronologicamente distante) 2018.
Deduce ancora la parte appellante che il criterio introdotto dalla ASL Lecce determina una disparità di trattamento con le strutture che operano in altre Aziende pugliesi, non avendo nessuna di esse applicato tale “deroga” al principio secondo il quale “per le strutture che nel corso dell’anno 2017 hanno erogato minori prestazioni, non raggiungendo interamente il tetto di spesa attribuito, è confermato lo stesso tetto (dell’anno 2017) senza ulteriori implementazioni di risorse”.
Nemmeno tale rilievo è meritevole di accoglimento.
Basti osservare, al fine di escludere il carattere illogico della dedotta disparità di trattamento, che l'”implementazione di risorse”, di cui beneficiano, per effetto della cd. soglia di comporto e dell’applicazione dei criteri di cui alla DGR n. 25/2018, le strutture che non hanno raggiunto il tetto di spesa per il 2017, è circoscritta a quelle, di esse, che hanno evidenziato uno capacità erogativa limitata nei limiti del 10%: tale limite rappresenta quindi, secondo le non palesemente irragionevoli valutazioni dell’Azienda appellata, il giusto punto di contemperamento tra la scelta di “sanzionare” le strutture che si siano dimostrate inidonee a soddisfare il fabbisogno di prestazioni sanitarie per la quota assegnata e quella di non pregiudicare eccessivamente le strutture che abbiano dimostrato una “insufficienza” operativa minima (attribuibile a fattori contingenti e suscettibile, proprio in virtù della sua limitata entità, di essere “recuperata” nell’anno successivo).
Deduce altresì la parte appellante che, secondo quanto previsto dalla DGR n. 2990/2011 (Documento di Indirizzo Economico-Funzionale del Servizio Sanitario Regionale per il 2011), al punto 2.3, n. 13, le strutture sanitarie private accreditate sono tenute a garantire una produzione mensile di prestazioni pari ad un dodicesimo del budget attribuito, onde scongiurare l’applicazione della “sanzione dell’1% in meno sull’imponibile del tetto annuale da assegnare nell’anno successivo per ogni infrazione commessa”: essa, quindi, prevede, per le strutture che non hanno raggiunto il proprio budget nell’anno 2017, anche se in misura inferiore al 10%, una “sanzione”, non certo il “premio” di un maggior tetto di spesa, come deriverebbe dalla delibera impugnata.
Neanche tale profilo di censura è meritevole di accoglimento.
Deve osservarsi che la mancata riduzione del tetto di spesa per l’anno 2018, rispetto alla misura derivante dall’applicazione dei criteri regionali dettati per la medesima annualità, trova plausibile giustificazione nel fatto che nell’anno 2018 la stessa Regione Puglia ha introdotto nuovi criteri distributivi (tra le strutture accreditate) delle risorse destinate alla branca, sulla scorta dei nuovi modelli organizzativi (di segno aggregativo) dalla stessa previsti: ne discende che la mancata decurtazione dei tetti di spesa, rispetto a quelli derivanti dall’applicazione dei nuovi criteri regionali, si correla ragionevolmente all’opportunità di verificare la capacità di “assorbimento” del fabbisogno da parte delle strutture “aggregate”, non potendo automaticamente desumersi, dalla insufficienza operativa dimostrata nell’anno precedente, la perpetuazione della stessa in quello successivo (ed il conseguente appiattimento del budget sui livelli pregressi).
Deduce quindi la parte appellante che alle strutture che, come la stessa, è stato attribuito un indice di complessità più alto, in quanto erogano prestazioni a più alta complessità (biologia molecolare, genetica molecolare ecc.), hanno subito una notevole contrazione delle risorse per l’anno 2018, mentre le strutture che hanno un indice di complessità basso (perché erogano solo prestazioni cd. “ordinarie”), hanno visto crescere il proprio tetto di spesa, nonostante non lo avessero raggiunto nel 2017.
Nemmeno tale motivo può dare luogo all’accoglimento dell’appello.
Deve invero osservarsi che la determinazione del tetto di spesa discende dalla piana applicazione (non contestata dalla parte appellante, come già rilevato, nei suoi presupposti, né nelle modalità né, infine, negli esiti) dei criteri regionali di cui alla DGR n. 25/2018: fatta tale fondamentale premessa, è evidente che la lamentata “contrazione” delle risorse non discende dal criterio contestato, né è ravvisabile una simmetrica e perfetta correlazione tra strutture beneficiarie della cd. soglia di comporto e strutture che, nella griglia di valutazione predisposta in sede regionale (ed utilizzabile ai fini della ripartizione del 65% del fondo di remunerazione di branca), abbiano conseguito un basso indice di complessità .
Devono adesso esaminarsi i motivi di appello attinenti alla (diversa) tematica della cd. retroattività dei tetti di spesa, allegando la parte appellante che la ASL Lecce, con l’impugnata nota prot. n. 69308 del 10 maggio 2018, ha imposto di “erogare inderogabilmente prestazioni mensili nei limiti di un dodicesimo riferito al tetto 2017”, salvo poi precisare che “ove il tetto invalicabile successivamente attribuito per l’anno 2018 dovesse risultare inferiore a quello assegnato nell’anno 2017, questa Azienda provvederà al recupero delle maggiori somme nel frattempo erogate, imputandole alle mensilità successive”.
Lamentano quindi le strutture appellanti che esse si sono viste costrette per quasi la metà del 2018 ad erogare prestazioni mensili di valore economico pari ad un 1/12 del budget 2017, salvo poi vedersi riconoscere dalla delibera impugnata un budget pari a quasi un terzo di quello relativo al 2017, a valere sin dal gennaio 2018, laddove la ASL avrebbe dovuto prevedere l’applicazione del dodicesimo del budget 2018 a partire da giugno del medesimo anno, sommando quindi i 6/12 del tetto 2017 ai 6/12 del tetto 2018, ma non certo sino alla concorrenza del budget 2018.
Il motivo non è meritevole di accoglimento.
In primo luogo – ma il rilievo interessa anche i restanti e già esaminati motivi di appello – la parte appellante non dimostra che la lesione lamentata, connessa alla riduzione del budget assegnato per il 2018, derivi (e possa quindi essere eliminata per effetto dell’accoglimento del gravame) dalla previsione della cd. soglia di comporto.
Deve inoltre osservarsi che, proprio al fine di tutelare il “legittimo affidamento” delle strutture sacrificate dai nuovi criteri regionali, la delibera impugnata ha previsto che le risorse rese disponibili dalla applicazione del criterio incentrato sul riconoscimento del minor valore – tra il budget determinato per il 2018 secondo i nuovi criteri regionali e quello assegnato per il 2017 – relativamente alle strutture che non abbiano esaurito il secondo, siano distribuite tra le strutture penalizzate dai criteri di cui alla delibera regionale n. 25/2018.
Quanto poi all’allegato obbligo di “utilizzare il tetto annuo di spesa suddiviso per dodicesimi”, lo stesso è previsto (anche) dal contratto relativo all’anno 2018, ma appunto in relazione al tetto di spesa così come determinato per la medesima annualità .
In ogni caso, devono essere richiamati i noti principi giurisprudenziali in tema di cd. retroattività dei provvedimenti determinativi dei tetti di spesa (cfr., di recente, questa Sezione, sentenza n. 7226 del 27 dicembre 2018): “il provvedimento con il quale si fissa il tetto massimo di spesa per le prestazioni erogate da privati, anche se emanato ad anno inoltrato, non è perciò di per sé stesso illegittimo, e lede alcun affidamento dei titolari delle strutture accreditate (cfr. Consiglio Stato, sez. V, 26 novembre 2008, n. 5847). Tale rigoroso indirizzo si pone proprio sulla scia della pronuncia dell’Adunanza Plenaria, per cui i titolari delle suddette strutture, sino a quando non sia emanato il provvedimento di fissazione del tetto di spesa, per programmare la propria attività, possono utilmente fare riferimento ai limiti di spesa applicati dalla p.a. nell’anno precedente (cfr. Consiglio Stato A. Plen., 02 maggio 2006, n. 8). Fino a quando non venga adottato un provvedimento definitivo di determinazione del tetto di spesa, queste ben possono e devono fare affidamento sull’entità della spesa contrattualizzata per l’anno precedente, diminuita dell’ammontare corrispondente alla quota di riduzione della spesa sanitaria stabilita dalle norme finanziarie per l’anno in corso (cfr.: Consiglio di Stato, sez. III, 28/09/2015, n. 4533; Consiglio di Stato, sez. III, 03/08/2015, n. 3801, ecc. ecc.). La Sezione ha costantemente ritenuto la legittimità delle determinazioni regionali che fissano in corso d’anno, con effetto retroattivo dal 1 gennaio, i tetti massimi di spesa con riguardo alle prestazioni sanitarie già rese dalle strutture private accreditate”.
Ebbene, alla luce dei citati riferimenti giurisprudenziali, deve osservarsi, ai fini conclusivamente reiettivi del motivo in esame, che:
– la riorganizzazione in itinere del sistema sanitario regionale non legittimava le strutture erogatrici a fare affidamento univoco sulle precedenti determinazioni in tema di spesa sanitaria;
– la determinazione del tetto di spesa per l’anno 2018 è intervenuta in una fase temporale (maggio) non eccessivamente “sfalsata” rispetto a quella coerente con le esigenze di programmazione degli operatori privati, tenuto conto della complessità del procedimento ad essa finalizzato;
– in virtù del rilievo che precede, residuava alle strutture un significativo lasso temporale per “ammortizzare” la riduzione del budget ed eventualmente riorganizzare la propria struttura imprenditoriale, in considerazione della disponibilità di un budget ridotto.
L’appello, in conclusione, deve essere complessivamente respinto, mentre può prescindersi dalle eccezioni di inammissibilità dello stesso, formulate dalle parti resistenti.
L’originalità dell’oggetto della controversia giustifica la compensazione delle spese di giudizio.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale
Sezione Terza, definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Spese del giudizio di appello compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 21 novembre 2019 con l’intervento dei magistrati:
Marco Lipari – Presidente
Giulio Veltri – Consigliere
Massimiliano Noccelli – Consigliere
Stefania Santoleri – Consigliere
Ezio Fedullo – Consigliere, Estensore
In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.
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