Corte di Cassazione, civile, Ordinanza|4 novembre 2020| n. 24471.
In materia di responsabilità sanitaria, l’inadempimento dell’obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all’autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se, nel primo caso, l’omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia “ex se” una relazione causale diretta con la compromissione dell’interesse all’autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo, invece, l’incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell’atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall’opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l’allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell’onere della prova – gravante sul danneggiato – del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso. Ciò non esclude comunque che, anche qualora venga dedotta la violazione del diritto all’autodeterminazione, sia indispensabile allegare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito, dovendosi negare un danno in “re ipsa”.
Ordinanza|4 novembre 2020| n. 24471
Data udienza 3 luglio 2020
Tag/parola chiave: Responsabilita’ civile – Professionisti – Attivita’ medico – Chirurgica inadempimento dell’obbligo di acquisire il consenso informato del paziente – Differente rilevanza causale di tale inadempimento a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all’autodeterminazione o del diritto alla salute – Conseguenze – Presunto dissenso del paziente al trattamento – Onere della prova – Contenuto – Ripartizione – Violazione del diritto all’autodeterminazione – Allegazione degli altri pregiudizi patiti diversi dal danno alla salute – Necessità.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE TERZA CIVILE
Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. ARMANO Uliana – Presidente
Dott. SESTINI Danilo – Consigliere
Dott. OLIVIERI Stefano – rel. Consigliere
Dott. SCODITTI Enrico – Consigliere
Dott. IANNELLO Emilio – Consigliere
ha pronunciato la seguente:
ORDINANZA
sul ricorso 33788/2018 proposto da:
(OMISSIS), elettivamente domiciliato in (OMISSIS), (TEL. (OMISSIS)), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall’avvocato (OMISSIS);
– ricorrente –
contro
(OMISSIS), elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall’avvocato (OMISSIS);
ASL LECCE, elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall’avvocato (OMISSIS);
– controricorrenti –
e contro
(OMISSIS) SPA; (OMISSIS) SPA;
– intimati –
e contro
(OMISSIS), elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall’avvocato (OMISSIS);
– controricorrente e ricorrente incidentale –
avverso la sentenza n. 853/2018 della CORTE D’APPELLO di LECCE, depositata il 06/09/2018;
udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del 03/07/2020 dal Consigliere Dott. STEFANO OLIVIERI.
FATTI DI CAUSA
In parziale riforma della decisione di prime cure, la Corte d’appello di Lecce, con sentenza 6.9.2018 n. 853, ha riconosciuto il medico (OMISSIS) responsabile dei danni subiti da (OMISSIS), paziente diabetico, derivati dalle conseguenze dell’inopportuno trattamento chirurgico di asportazione mediante laser di un rilievo calloso del IV dito del piede destro, da cui era esitata una infezione che, estendendosi progressivamente, aveva reso necessaria prima la amputazione del IV e V dito, e poi la amputazione del piede destro. Il Giudice di appello ha accertato errori commissivi ed omissivi nella condotta del professionista sanitario, avendo questi omesso di eseguire gli opportuni rilievi strumentali preliminari volti ad accertare la effettiva insufficienza di circolo presente nella zona sottoposta ad intervento, ed avendo cosi’ aggravato, in conseguenza del trauma chirurgico, la condizione di sofferenza circolatoria locale, poi evoluta in lesione tissutale ischemica ed infezione, situazione patologica che avrebbe richiesto, in luogo delle inefficaci terapie domiciliari e medicazioni autogestite, l’immediato invio del paziente presso una competente struttura sanitaria attrezzata per la chirurgia vascolare, ove un tempestivo intervento di rivascolarizzazione avrebbe limitato, con elevata probabilita’, gli esiti demolitivi.
La Corte d’appello ha confermato, invece, la sentenza di prime cure nella parte in cui era stata esclusa una incidenza causale della condotta della Dott.ssa (OMISSIS) – medico di guardia al Pronto soccorso dell’Ospedale di (OMISSIS) – sulle conseguenze invalidanti subite dall’ (OMISSIS), in quanto la diagnosi da quella eseguita era da ritenere esente da errori, ed il rinvio del paziente ad esame specialistico, il giorno successivo, non aveva avuto alcun rilievo causale concorrente nella gravita’ dello stato del paziente, ormai gia’ compromesso.
Del pari andava escluso, secondo il Giudice di appello, un concorso causale della condotta del Dott. (OMISSIS), medico di chirurgia generale nel predetto Ospedale, il quale dopo aver sottoposto a visita l’ (OMISSIS) non aveva ritenuto di inviarlo ad un percorso di ospedalizzazione.
La Corte territoriale ha liquidato, quindi, il danno, riconoscendo la inabilita’ temporanea per la durata della malattia ed una invalidita’ biologica di natura permanente pari al 30%, ed e’ intervenuta a diminuire il “quantum” risarcibile, in quanto doveva tenersi conto del solo “danno differenziale”, in considerazione dello stato patologico pregresso del paziente, interferente attivamente nella evoluzione del processo causale determinativo del danno. Il Giudice di secondo grado ha escluso, ancora, l’autonoma risarcibilita’ della voce di “danno esistenziale”, trattandosi di mera duplicazione del danno biologico, nonche’ il risarcimento del “danno patrimoniale emergente”, in difetto della prova delle spese sanitarie sostenute, mentre ha ritenuto che non fosse stata proposta alcuna domanda risarcitoria, in relazione alla dedotta violazione dell’obbligo del sanitario di acquisire il previo “consenso informato” e dunque nulla ha liquidato a tale titolo.
La sentenza di appello, notificata in data 13.9.2018, e’ stata ritualmente impugnata per cassazione da (OMISSIS), con quattro motivi.
Resistono, con distinti controricorsi, Azienda Sanitaria Locale – ASL di Lecce, (OMISSIS), nonche’ (OMISSIS) che ha proposto anche ricorso incidentale affidato ad un unico motivo.
Non hanno resistito (OMISSIS) s.p.a. ed (OMISSIS) s.p.a., cui il ricorso principale e’ stato notificato in via telematica, presso i procuratori domiciliatari, in data 12.11.2018.
Il ricorrente principale, il ricorrente incidentale, e (OMISSIS), hanno depositato memorie illustrative ex articolo 380 bis.1 c.p.c..
RAGIONI DELLA DECISIONE
A- esame del ricorso principale proposto da (OMISSIS).
Con il primo motivo il ricorrente principale censura la sentenza impugnata per vizio di violazione dell’articolo 112 c.p.c., in relazione all’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 4, avendo la Corte d’appello pronunciato “ultrapetita”.
Assume il ricorrente che la Corte d’appello sia incorsa in ultrapetizione avendo pronunciato oltre il “thema decidendum” definito dall’atto introduttivo del giudizio e dall’atto di appello, che limitavano le imputazioni di responsabilita’ per colpa medica alla violazione dell’obbligo di acquisire preventivamente il “consenso informato” dal paziente ed alla imperita esecuzione dell’intervento chirurgico, e dalle quali, pertanto, esulava la diversa “causa petendi”, fondata sul “presunto ritardo od omissione diagnostica della patologia diabetica di cui l’attore era affetto”, trattandosi di questione introdotta per la prima volta dalla c.t.u. medico-legale.
Il motivo e’ inammissibile e, comunque, infondato.
Sostiene il ricorrente che la questione concernente il preventivo accertamento della patologia diabetica da cui era affetto l’ (OMISSIS) esulava dall’ambito dell’oggetto del giudizio, in quanto estranea ai fatti costitutivi della domanda originariamente proposta dall’attore.
Orbene, per un verso, il ricorrente omette del tutto di trascrivere, in violazione dell’articolo 366 c.p.c., comma 1, nn. 3 e 6, l’atto introduttivo del giudizio da cui – a suo dire – esulava qualsiasi riferimento alla preesistente patologia diabetica del paziente; per altro verso, si limita a trascrivere soltanto le “conclusioni” dell’atto di appello dell’ (OMISSIS), dalle quali emerge che i danni subiti dal paziente venivano riferiti alla imperizia e negligenza del medico nella esecuzione dell’intervento chirurgico, conclusioni che, tuttavia, diversamente da quanto opinato dal ricorrente, non consentono “ex se” di accertare la esclusiva delimitazione dell’oggetto della domanda di condanna al risarcimento del danno alla sola contestazione della errata modalita’ esecutiva dell’intervento chirurgico mediante laser: tanto piu’ avendo omesso, il ricorrente principale, di indicare finanche quelle sole parti espositive, dell’atto di citazione in primo grado e dell’atto di appello, ritenute rilevanti a dimostrare circoscritto soltanto a tale aspetto – esecuzione tecnica dell’intervento chirurgico – l’accertamento richiesto al Giudice di merito, con esclusione dei profili della colpa medica relativi ad altre carenze nella attivita’ diagnostica preliminare e dunque nella indicazione del tipo di intervento da eseguire.
Il motivo di ricorso, peraltro, si palesa anche infondato.
Il fatto costitutivo del diritto al risarcimento del danno azionato dall’ (OMISSIS), e’ la difformita’ tra il risultato che era ragionevole attendere dalla prestazione contrattuale eseguita correttamente e quello in concreto verificatosi. Orbene trattandosi di responsabilita’ “ex contractu” la allegazione dell’attore non deve specificare anche il modo in cui la prestazione si palesa errata, tanto piu’ nel caso di prestazioni professionali di cura della salute nelle quali le diverse fasi in cui esse si articolano (indagine (anamnestica, locale e strumentale; ulteriori indicazioni di esami volti ad approfondire il caso; scelte terapeutiche alternative o ritenute piu’ idonee; esecuzione dell’intervento chirurgico), ancor piu’ se riferibili tutte al medesimo incarico assunto dal sanitario, sono tra loro interdipendenti, venendo l’una a costituire il logico antecedente giustificativo della condotta professionale seguente. L’avere pertanto l’ (OMISSIS) dedotto, con l’atto introduttivo, il deficit informativo circa le possibili evoluzioni della patologia e le eventuali conseguenze pregiudizievoli correlate a determinate scelte terapeutiche, ed il generico riferimento alla “errata esecuzione” della prestazione professionale definita sinteticamente con riferimento alla attivita’ maggiormente caratterizzante (l’intervento chirurgica), non consente di ritenere rigorosamente circoscritta la denuncia di inadempimento contrattuale a quei soli aspetti (consenso informato; modalita’ di esecuzione della tecnica chirurgica) indicati dal ricorrente, ne’ tanto meno di evincere la puntuale volonta’ dell’attore di delimitare esclusivamente ad essi l’oggetto della controversia.
L’assunto del ricorrente principale appare, peraltro, manifestamente contraddittorio con le difese svolte in primo grado dallo stesso (OMISSIS) laddove, come emerge dalla sentenza impugnata (in motivazione, pag. 6-7), il professionista si era difeso, fin dal primo grado di giudizio, affermando di essere stato informato dall’ (OMISSIS) che “per la patologia diabetica era seguito da altro medico”; di avere esaminato la documentazione degli esami ematochimici che non evidenziavano alcuna patologia diabetica di rilievo; di avere tenuto conto – come emergeva dai suoi appunti – della patologia diabetica, che pero’ non si manifestava in forma grave. Dunque, la patologia diabetica del paziente era stata portata fin dall’inizio a conoscenza del Dott. (OMISSIS), ed infatti ha costituito, fin dal primo grado di giudizio, elemento di valutazione ai fini dell’accertamento della responsabilita’ del professionista, come emerge chiaramente dalla c.t.u. svolta in primo grado (Dott. (OMISSIS)), laddove si rileva che “La diagnosi di piede diabetico….era facilmente prospettabile e ben alla portata del Dott. (OMISSIS) se solo avesse prestato maggiore attenzione all’anamnesi…..Il Dott. (OMISSIS) era nelle condizioni di porre corretta diagnosi di piede diabetico quando il sig. (OMISSIS) giunse alla sua osservazione” (cfr. controricorso (OMISSIS), pag. 20).
Risulta, pertanto, pienamente smentita la censura svolta dal ricorrente principale di violazione del diritto difesa e del contraddittorio, per aver pronunciato la Corte d’appello su tema – concernente il preventivo accertamento della patologia diabetica del paziente – estraneo all’oggetto del giudizio.
Con il secondo motivo il ricorrente principale deduce il vizio di omesso esame di un fatto decisivo ex articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5; il vizio di violazione dell’articolo 115 c.p.c.; il vizio di nullita’ per motivazione apparente ai sensi dell’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 4).
Sostiene il ricorrente che la Corte d’appello non avrebbe considerato che dagli accertamenti peritali e dalle prove per interrogatorio formale dell’ (OMISSIS) e per testi ( (OMISSIS), figlio) assunte nel corso del giudizio, il Dott. (OMISSIS) aveva effettivamente tenuto la condotta terapeutica che, erroneamente, si assumeva invece omessa, non essendo intervenuto alcun aggravamento della patologia locale tra l’intervento chirurgico mediante laser e la indicazione delle corrette terapie.
Il motivo, quanto al dedotto vizio di omessa considerazione di un “fatto storico decisivo” (articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5) e’ inammissibile, essendo interamente rivolta l’intera esposizione del motivo a richiedere una nuova valutazione, non consentita in sede di legittimita’, del materiale probatorio (prove assunte; c.t.u. medico legale), in relazione ad elementi istruttori, peraltro, gia’ tutti considerati dal Giudice di appello.
La Corte territoriale ha, infatti, condiviso i risultati delle indagini svolte dal CTU nominato in secondo grado – peraltro coincidenti sul punto con le conclusioni raggiunte anche dal CTU nominato in primo grado -, secondo cui il professionista “nonostante il rilievo ematochimico di glicemia elevata emerso dagli esami dal medesimo richiesti” aveva omesso di eseguire ulteriori accertamenti clinici diretti alla ricerca di segni di vasculopatia, imposti dalla condizione di paziente diabetico. A tal fine, precisa il Giudice di appello, era richiesta la esecuzione di esami strumentali (“volti a chiarire la esistenza ed il grado di insufficienza del circolo presente”), nonche’ la somministrazione di terapia antibiotica locale pre-operatoria e scarico della pressione, in ogni caso “con esclusione in prima istanza di ogni forma di “debridement” chirurgico” (sentenza appello, in motiv. pag. 14): tali omissioni avevano favorito, in conseguenza dell’intervento chirurgico con laser, la “superinfezione del sito chirurgico”, con evoluzione della originaria flogosi locale in edema secondario al trauma chirurgico, conseguente aggravamento del quadro circolatorio locale ed ulteriore ischemizzazione e danno tissutale (“comparsa di quadro franco di piede diabetico con lesione tessutale ischemica ed infezione del IV dito estesa al IV raggio metatarsale”: ibidem, pag. 14).
Secondo il Giudice di appello, che ha condiviso le conclusioni della seconda c.t.u., il ritardo intercorso dopo la esecuzione dell’intervento chirurgico del (OMISSIS), tra le visite dell'(OMISSIS) e del (OMISSIS) (ultimo controllo eseguito dal Dott. (OMISSIS), il quale prescriveva cure domiciliari e medicazioni autogestite), fino alla visita eseguita il (OMISSIS) dal Dott. (OMISSIS) – specialista in chirurgia vascolare – che aveva, invece, rilevato la estensione della infezione al IV raggio metatarsale, avrebbe compromesso un efficace tempestivo intervento di rivascolarizzazione, con elevata probabilita’ di impedire gli esiti demolitivi della perdita del IV dito e del IV raggio del piede destro.
Orbene, con il motivo in esame, il ricorrente principale chiede una nuova inammissibile – rivalutazione del materiale probatorio, prospettando che alcun aggravamento della patologia pregressa era stato rilevato dopo la escissione eseguita con il laser, e sostenendo che il professionista aveva fornito corrette cure terapeutiche.
Inammissibile e’ anche la censura per violazione dell’articolo 115 c.p.c. (valutazione delle prove) che non consente di recuperare al sindacato di legittimita’, sotto l’apparente tipologia del vizio di “error juris”, quella che si risolve in una censura di vizio logico di motivazione.
Ne’ viene in rilievo, nella specie, il vizio di nullita’ della sentenza per “motivazione apparente”. Premesso che la motivazione e’ solo apparente, e la sentenza e’ nulla perche’ affetta da “error in procedendo”, quando, benche’ graficamente esistente, non renda, tuttavia, percepibile il fondamento della decisione, perche’ recante argomentazioni obbiettivamente inidonee a far conoscere il ragionamento seguito dal giudice per la formazione del proprio convincimento, non potendosi lasciare all’interprete il compito di integrarla con le piu’ varie, ipotetiche congetture (cfr. Corte Cass. Sez. U., Sentenza n. 22232 del 03/11/2016), occorre rilevare che, per quanto attiene al ritardo omissivo causalmente rilevante, appare invece del tutto chiaro il percorso motivazionale della sentenza impugnata, secondo cui l’intervento di escissione fu eseguito precocemente – in mancanza di approfondimenti strumentali sulle condizioni di sofferenza circolatoria locale ed in mancanza di terapia antibiotica preventiva e contribui’ a determinare la “superinfezione del sito chirurgico” e che sebbene fosse comparso “un quadro franco di piede diabetico con lesione tessutale ischemica” con estensione della infezione del IV dito al IV raggio metatarsale del piede destro, il professionista aveva omesso – durante il periodo intercorso tra il (OMISSIS) ed il (OMISSIS), quando il paziente si reco’ all’Ospedale di (OMISSIS) e fu visitato al Pronto soccorso dalla Dott.ssa (OMISSIS) – di indirizzare l’ (OMISSIS) presso una struttura dotata di unita’ operativa chirurgica vascolare, al fine di praticare un tempestivo intervento di rivascolarizzazione.
La tesi difensiva sostenuta dal ricorrente principale, secondo cui il “(OMISSIS)” il Dott. (OMISSIS) avrebbe consigliato all’ (OMISSIS) di recarsi presso una competente struttura specialistica al fine di sottoporsi a trattamento iperbarico, a suo dire ben prima che la infezione fosse estesa al IV metatarso, appare priva di rilievo determinante, posto che, come bene evidenziato nella sentenza impugnata, la contestazione mossa alla condotta del sanitario non si esaurisce nella omissione di corretta indicazione terapeutica post intervento, ma concerne anche la precedente ed inopportuna scelta di praticare l’intervento chirurgico in paziente diabetico, con flogosi in atto sulla ulcerazione presente sul IV dito del piede destro (sentenza appello in motivazione, pag. 15), in quanto la corretta gestione del paziente con “piede diabetico” avrebbe, fin dall’inizio, diversamente imposto al medico, in coerenza con le indicazioni esposte nelle ” linee guida internazionali”, di astenersi da manovre chirurgiche e di avviare immediatamente il paziente presso la competente struttura specialistica in chirurgia vascolare (ibidem, pag. 16). Ed infatti, prima ancora della individuazione dell’errore medico consistito nel ritardo diagnostico dell'”aggravamento” della infezione e nel conseguente indirizzamento del paziente alla struttura sanitaria competente, per procedere alla rivascolarizzazione), la Corte d’appello – che condivide sul punto le conclusioni raggiunte dal CTU nominato in secondo grado – ha ascritto al medico l’errore professionale consistito: 1- nel mancato completamento delle indagini diagnostiche “ante” intervento chirurgico (elemento di colpa omissiva rilevato anche dal CTU nominato in primo grado: cfr. controricorso (OMISSIS), pag. 23); 2- nella omessa prescrizione di terapia antibiotica locale preventiva; 3- nella incauta anticipazione della esecuzione dell’intervento chirurgico con laser di rimozione dei tessuti necrotici, con infezione in atto.
Tale autonoma “ratio decidendi” della sentenza di appello, non viene investita dal motivo di ricorso in esame, che si palesa, pertanto, inammissibile anche per carenza di interesse.
Con il terzo motivo il ricorrente deduce la nullita’ della sentenza, per avere omesso il CTU di rispondere alle osservazioni del CTP, in violazione all’articolo 195 c.p.c., comma 3; carenza assoluta di motivazione, in relazione all’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 4.
Il motivo e’ inammissibile.
Il ricorrente principale intende sottoporre a nuova valutazione critica le risultanze della c.t.u. svolta in secondo grado, opponendo alla affermazione di responsabilita’ contenuta nella sentenza di appello le valutazioni conclusive – da lui ritenute corrette – espresse dal CTU nominato in primo grado, avendo tale ausiliario escluso che l’operato del Dott. (OMISSIS) avesse avuto una autonoma incidenza causale sulla naturale evoluzione della patologia diabetica del piede destro.
Premesso che dalla stessa motivazione della sentenza impugnata (tra l’altro riportata parzialmente nell’incipit del motivo di ricorso) emerge che il CTU Dott. (OMISSIS) aveva diffusamente risposto alle osservazioni formulate dal CTP del (OMISSIS), Dott. (OMISSIS), venendo, quindi, meno il vizio di violazione di norma processuale denunciato, osserva il Collegio (qualora si intenda riqualificare il vizio di legittimita’ sub specie di omessa considerazione di “fatti storici decisivi” per avere il CTP indicato elementi circostanziali non considerati nella risposta dal CTU, determinando una conseguente errata ricostruzione della fattispecie concreta nella sentenza impugnata) che, se la sentenza di merito, che recepisca integralmente in motivazione gli argomenti tecnici e le risultanze cui perviene il Consulente tecnico di ufficio, puo’ essere certamente impugnata per vizio di motivazione (nella formulazione del nuovo testo dell’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5, come modificato dal Decreto Legge n. 83 del 2012, conv. in L. n. 134 del 2012), nel caso in cui gli errori contestati vengano a risolversi nell’omesso esame di un “fatto decisivo” per il giudizio che e’ stato oggetto di discussione tra le parti (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 13922 del 07/07/2016), tuttavia occorre rilevare che, per assolvere al requisito di autosufficienza di cui all’articolo 366 c.p.c., comma 1, n. 4, il motivo di ricorso non puo’ limitarsi alla mera trascrizione del contenuto delle osservazioni critiche alla c.t.u., o, come nel caso di specie, soltanto dei diversi elaborati peritali redatti dagli ausiliari nominati nel corso dei diversi gradi di giudizio, prospettando come migliore la soluzione piu’ favorevole alla tesi difensiva del ricorrente, ma deve, invece, individuare specificamente i punti salienti del ragionamento svolto dall’ausiliario del Giudice che debbono ritenersi “determinanti” ai fini della decisione, e quindi sottoporli a puntale critica, specificandone l’errore determinante (errore nella rilevazione dei “fatti” gia’ acquisiti al processo e sottoposti ad indagine – nella consulenza cd. deducente -; errore, nell’impiego dei criteri tecnici e specialistici, utilizzati per pervenire alla conoscenza del “fatto” quale risultato della indagine – nella consulenza cd. percipiente -), denunciato con le osservazioni critiche, che devono essere state tempestivamente formulate nel corso del giudizio di merito, e che pero’ sono state del tutto trascurate dall’ausiliario e di conseguenza del Giudice che ha motivato “per relationem”. Diversamente, una mera disamina, se pure corredata da notazioni critiche, dei vari passaggi dell’elaborato peritale richiamato in sentenza, si risolve nella mera prospettazione di un sindacato di merito, inammissibile in sede di legittimita’ (cfr. Corte Cass. Sez. 1, Sentenza n. 10222 del 04/05/2009, id. Sez. 1, Sentenza n. 11482 del 03/06/2016).
Ne segue che la formulazione del motivo di ricorso volta a censurare le risultanze peritali, ai sensi dell’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5, per essere ammissibile:
a) deve individuare specificamente le statuizioni della sentenza impugnata che trovano fondamento in tali risultanze, e non deve invece riprodurre puramente e semplicemente tutti i rilievi eventualmente svolti nei confronti degli accertamenti od indagini dell’ausiliario che non abbiano costituito elemento decisivo della motivazione;
b) in particolare la censura mossa con il motivo di ricorso non deve limitarsi alla reiterazione di divergenti valutazioni tecniche od ipotesi teoriche alternative, ma deve individuare l’errore di rilevazione da parte dell’ausiliario del “fatto” oggettivamente considerato posto a base della decisione del Giudice, od ancora l’errore – fondato sulla inesatta applicazione del criterio di causalita’ materiale, applicabile ai fenomeni fisici – sulla concludenza fenomenica tra i fatti come accertati nella loro relazione di causa ed effetto, in cui e’ incorso il CTU, ove tale conclusione sia stata assunta nella motivazione della sentenza.
Orbene il ricorrente, nel motivo in esame, viene a riprodurre in forma parziale i diversi elaborati tecnici redatti, in primo grado, dal CTU (Dott. (OMISSIS)), e dal CTP Dott. (OMISSIS), nel corso dei precedenti gradi di merito, senza tuttavia individuare in modo puntuale il vizio argomentativo della sentenza motivata “per relationem” alla seconda c.t.u., limitandosi a prospettare la preferenza delle soluzioni di merito cui erano pervenuti i predetti esperti in antitesi a quelle cui era, invece, pervenuto il CTU Dott. (OMISSIS), nella consulenza svolta in secondo grado, e che erano state condivise dalla Corte d’appello, ed in tal modo venendo a contestare, inammissibilmente, il “risultato dell’accertamento in fatto” compiuto dal Giudice di merito in ordine al nesso di causalita’ materiale tra la condotta professionale medica e l’aggravamento della patologia infettiva che si era estesa al IV raggio metatarsale.
Peraltro va rilevato che nessuno degli argomenti svolti dal ricorrente principale e concernenti la descrizione della “tecnica laser” dell’intervento chirurgico, la successiva amputazione subita dal paziente anche dell’avampiede “sinistro”, e la eventuale imputabilita’ di condotte colpose anche ad altri sanitari intervenuti successivamente, superano i rilievi di imperizia formulati all’operato del medico, in esito alle indagini svolte dal CTU in grado di appello, e che sono stati individuati: a) nella mancanza di una completa ed approfondita indagine delle condizioni di vascolarizzazione della parte anatomica da sottoporre ad intervento chirurgico; b) nella omessa somministrazione di un trattamento antibiotico preventivo; c) nella inopportunita’ – in quanto sconsigliata anche dalle linee guida internazionali – di sottoporre ad intervento di “debridement” chirurgico la ulcerazione, con infezione in atto, in un paziente diabetico.
Neppure il riferimento al processo patologico che porta alla “maggior parte di queste amputazioni” e la indicazione dei riscontrati – in letteratura medica fattori eziologici piu’ importanti (neuropatia periferica, deformazioni del piede, lievi traumi ed arteriopatia periferica), e’ idoneo “ex se” ad inficiare la verifica, compiuta dal Giudice di appello, del concorso – nella serie causale determinativa dell’aggravamento della patologia – della imperita condotta “commissiva” (esecuzione precoce dell’intervento cui consegue necessariamente un trauma della parte anatomica interessata che si sovrappone al processo infiammatorio) ed “omissiva” (una piu’ accurata indagine diagnostica avrebbe rivelato la gravita’ della situazione patologica ed indotto il sanitario ad astenersi dal praticare l’intervento; e comunque, anche dopo l’intervento chirurgico, la evoluzione della patologia avrebbe dovuto indurre il sanitario a dirigere immediatamente il paziente verso una struttura specializzata per la rivascolarizzazione del piede), non contrastando la soluzione cui e’ pervenuto il CTU, condiviso dalla Corte d’appello, con il criterio logico del “piu’ probabile che non” (cfr. Corte Cass. Sez. 3 -, Ordinanza n. 23197 del 27/09/2018), tanto piu’ che, nel caso di specie, non viene in rilievo una efficienza causale esclusiva della condotta del professionista, ma solo un concorso nell’aggravamento della evoluzione di un meccanismo patologico gia’ in atto: e la Corte territoriale, coerentemente, ha quindi applicato lo schema legale della causalita’ materiale dettato dagli articoli 40 e 41 c.p., dando invece rilievo, al concorso della “causa naturale” con la “causa umana”, sul diverso piano della “causalita’ giuridica” ex articolo 1223 c.c., volta alla identificazione della entita’ delle conseguenze ed alla correlativa correzione della misura del “quantum” attribuibile alla obbligazione risarcitoria del sanitario.
In tal senso la decisione impugnata deve ritenersi conforme al principio di diritto secondo cui, in tema di responsabilita’ civile, qualora la produzione di un evento dannoso possa apparire riconducibile, sotto il profilo eziologico, alla concomitanza della condotta del sanitario e del fattore naturale rappresentato dalla pregressa situazione patologica del danneggiato (la quale non sia legata all’anzidetta condotta da un nesso di dipendenza causale), il Giudice deve accertare, sul piano della causalita’ materiale (rettamente intesa come relazione tra la condotta e l’evento di danno, alla stregua di quanto disposto dall’articolo 1227 c.c., comma 1), l’efficienza eziologica della condotta rispetto all’evento in applicazione della regola di cui all’articolo 41 c.p. (a mente della quale il concorso di cause preesistenti, simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione del colpevole, non esclude il rapporto di causalita’ fra l’azione e l’omissione e l’evento), cosi’ da ascrivere l’evento di danno interamente all’autore della condotta illecita, per poi procedere, eventualmente anche con criteri equitativi, alla valutazione della diversa efficienza delle varie concause sul piano della causalita’ giuridica (rettamente intesa come relazione tra l’evento di danno e le singole conseguenze dannose risarcibili all’esito prodottesi) onde ascrivere all’autore della condotta, responsabile “tout court” sul piano della causalita’ materiale, un obbligo risarcitorio che non comprenda anche le conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all’evento di danno, bensi’ determinate dal fortuito, come tale da reputarsi la pregressa situazione patologica del danneggiato che, a sua volta, non sia eziologicamente riconducibile a negligenza, imprudenza ed imperizia del sanitario (cfr. Corte Cass. Sez. 3, Sentenza n. 15991 del 21/07/2011; id. Sez. 3 -, Sentenza n. 30521 del 22/11/2019).
Il CTU, nominato in secondo grado, ha valutato espressamente la obiezione formulata dal CTP del (OMISSIS) relativa alla “corrispondente” evoluzione patologica, subita dall’ (OMISSIS) e che aveva portato all’amputazione anche dell’avampiede controlaterale (sinistro), escludendo tuttavia che da patologie afferenti diversi settori anatomici, possa trarsi una valida conclusione sulla identita’ ed assoluta equivalenza del processo causale, in base alla pura analogia della patologia, occorrendo considerare la diversa conformazione e risposta arteriosa dei due distretti al trattamento terapeutico, e la diversa incidenza sul decorso della malattia che potevano venire ad assumere i fattori esogeni (tra cui anche le condotte diagnostiche e terapeutiche, secondo che praticate in modo opportuno od inopportuno, corretto od errato, tempestivo o tardivo).
Quanto poi all’accertamento ed alla valutazione della concludenza degli elementi circostanziali, in base ai quali il Giudice di appello e’ pervenuto al convincimento della prova del nesso di “causalita’ materiale” tra condotta (concorrente) ed evento lesivo, trattasi evidentemente di “quaestio facti” sottratta all’ambito del sindacato di legittimita’.
Con il quarto motivo si censura la sentenza di appello per il vizio di violazione degli articoli 2056, 1223, 1225 e 2717 c.c., in relazione all’articolo 116 c.p.c. ed all’articolo 360 c.p.c., comma 1, nn. 3 e 4.
Sostiene il ricorrente che la Corte d’appello ha fatto cattivo uso del principio del prudente apprezzamento; ha ricostruito erroneamente il fatto ed applicato erroneamente la disciplina che regola il nesso di “causalita’ materiale”; non ha apprezzato tutte le circostanze emerse dal materiale probatorio; ha omesso di applicare il procedimento presuntivo; ha omesso di valutare in modo congruo gli elementi indiziari. Ha quindi fornito una motivazione soltanto apparente, di fronte alla corretta soluzione giuridica cui era pervenuto il primo Giudice.
Il motivo e’ manifestamente inammissibile, in quanto alla elencazione degli errori non corrisponde alcuna specifica critica ex articolo 366 c.p.c., comma 1, n. 4, alle statuizioni della sentenza impugnata, tale non potendo consistere la mera contrapposizione delle conclusioni della motivazione del Tribunale a quelle, contrarie, raggiunte dalla Corte d’appello che, proprio sul presupposto delle carenze riscontrate nella motivazione del primo Giudice in ordine all’accertamento del nesso di causalita’ materiale, ha ritenuto necessario disporre nuove indagini tecniche.
B- esame del ricorso incidentale proposto da (OMISSIS).
Primo motivo: violazione e falsa applicazione degli articoli 29 e 30 Codice Deontologia Medica; della L. 23 dicembre 1978, n. 833; della L. 28 marzo 2002, n. 145 di ratifica ed esecuzione della Convenzione Europea di Oviedo 4.4.1997; degli articoli 2, 13 e 32 Cost.; degli articoli 1, 2 e 3 CEDU; della L. n. 219 del 2017, Raffaele; della L. n. 24 del 2017, in relazione all’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 3, nonche’ vizio di omessa esame di fatto decisivo ex articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5.
Assume il ricorrente incidentale di avere impugnato, con specifico motivo di gravame, la statuizione della sentenza di prime cure che aveva ritenuto “inesistente” la domanda di condanna al risarcimento del danno, per violazione da parte del medico dell’obbligo di acquisizione dal paziente del preventivo “consenso informato” alla esecuzione del trattamento, in quanto secondo il Tribunale il paziente non aveva fornito elementi indiziari per valutare che, se fosse stato preventivamente informato, avrebbe certamente rifiutato di sottoporsi all’intervento chirurgico con il laser.
Sostiene che, anche il Giudice di seconde cure, era incorso in errore, ritenendo di non dover pronunciare sul motivo di gravame, in assenza di una specifica richiesta, nell’atto di citazione, diretta ad ottenere il risarcimento di un distinto danno rispetto a quello subito alla salute.
Il motivo e’ inammissibile e comunque infondato.
La Corte territoriale ha rilevato, infatti, che alcuna richiesta risarcitoria era stata formulata dall’ (OMISSIS), nell’atto di citazione, per ottenere il risarcimento di un “danno ulteriore”.
Pertanto la statuizione della Corte territoriale si configura come pronuncia di inammissibilita’, in limine, del motivo di gravame, in quanto ritenuto “nuovo” e quindi vietato ex articolo 345 c.p.c. e tale statuizione in rito non risulta idoneamente investita dal motivo di ricorso incidentale.
In ogni caso vale osservare che, in materia di responsabilita’ sanitaria, l’inadempimento dell’obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all’autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se nel primo caso l’omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia “ex se” una relazione causale diretta con la compromissione dell’interesse all’autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo l’incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell’atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall’opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed e’ configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l’allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell’onere della prova – che, in applicazione del criterio generale di cui all’articolo 2697 c.c., grava sul danneggiato – del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso. Cio’ non esclude evidentemente che, anche nel caso in cui venga allegata la violazione del diritto alla autodeterminazione, l’onere allegatorio del danneggiato non puo’ ritenersi esaurito, in quanto escluso qualsiasi esonero fondato sul danno “in re ipsa” (non essendo dato confondere la lesione del diritto, con le conseguenze pregiudizievoli che in concreto da esso derivano), e’ indispensabile allegare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito. Diversamente, sebbene la condotta violativa dell’obbligo di acquisire il consenso informato del paziente sia autonomo rispetto a quello inerente al trattamento terapeutico (comportando la violazione dei distinti diritti alla liberta’ di autodeterminazione e alla salute), in ragione dell’unitarieta’ del rapporto giuridico tra medico e paziente – che si articola in plurime obbligazioni tra loro connesse e strumentali al perseguimento della cura o del risanamento del soggetto – non potendo affermarsi una assoluta autonomia dei due illeciti tale da escludere ogni interferenza tra gli stessi nella produzione del medesimo danno, e’ bene possibile che l’inadempimento dell’obbligazione relativa alla corretta informazione sui rischi e benefici della terapia esaurisca la propria funzione lesiva, inserendosi tra i fattori “concorrenti” della serie causale determinativa del pregiudizio alla salute. Puo’ e deve, invece, riconoscersi all’omissione del medico una astratta capacita’ plurioffensiva, potenzialmente idonea a ledere due diversi interessi sostanziali, entrambi suscettibili di risarcimento, qualora sia fornita la prova che dalla lesione di ciascuno di essi siano derivate specifiche e distinte conseguenze dannose (cfr. Corte Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 28985 del 11/11/2019). Ipotesi quest’ultima che non ricorre nel caso in esame, non potendo dare luogo la violazione del consenso infornato – come ipotizzato dal ricorrente incidentale in modo concettualmente errato – ad una mera duplicazione dello stesso valore equivalente del “danno biologico” o ad un “danno in re ipsa” (la sofferenza per non avere potuto liberamente decidere, non individua alcun danno-conseguenza, nella sua consistenza fenomenica negativa nella sfera economico-sociale del soggetto, venendo a coincidere con la stessa violazione del diritto), non provato, quindi, nell'”an” e nel “quantum”, ed indipendentemente dalla applicazione del criterio della causalita’ giuridica ex articolo 1223 c.c..
Nella specie non risulta, in difetto di trascrizione dell’atto introduttivo, che l’ (OMISSIS) abbia dedotto di aver subito, dalla lesione del diritto alla autodeterminazione, danni non patrimoniali o patrimoniali, ontologicamente distinti dalle voci di danno lamentate come conseguenze pregiudizievoli derivate dalla lesione del diritto alla salute.
In conclusione il ricorso principale e quello incidentale debbono essere rigettati.
Dichiarate compensate, stante la reciproca soccombenza, le spese del giudizio di legittimita’ tra (OMISSIS) e (OMISSIS), occorre rilevare come il ricorso principale e quello incidentale siano stati notificati anche alla Azienda sanitaria locale di Lecce ed a (OMISSIS) soltanto ai fini notiziali della pendenza della lite, non essendo stati dedotti da alcuno dei predetti ricorrenti motivi volti ad incidere sull’accertamento di esclusione della responsabilita’ concorrente dei detti soggetti contenuta nella sentenza di appello, passata sul punto in giudicato.
Pertanto, non venendo in questione alcun rapporto processuale tra i ricorrenti principale ed incidentale e gli altri controricorrenti, alcun provvedimento deve essere disposto in ordine alle spese in difetto di soccombenza.
P.Q.M.
rigetta il ricorso principale e il ricorso incidentale.
Compensa integralmente le spese processuali tra (OMISSIS) e (OMISSIS).
Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 2002, n. 115, articolo 13, comma 1 quater, inserito dalla L. n. 228 del 2012, articolo 1, comma 17, la Corte da’ atto che il tenore del dispositivo e’ tale da giustificare il versamento, se e nella misura dovuto, da parte del ricorrente principale e del ricorrente incidentale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso principale e per il ricorso incidentale, a norma dello stesso articolo 13, comma 1-bis.
Dispone che, in caso di utilizzazione della presente sentenza in qualsiasi forma, per finalita’ di informazione scientifica su riviste giuridiche, supporti elettronici o mediante reti di comunicazione elettronica, sia omessa la indicazione delle generalita’ e degli altri dati identificativi di (OMISSIS) riportati nella sentenza.
In caso di diffusione omettere le generalità e gli altri dati identificativi dei soggetti interessati nei termini indicati.
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