Corte di Cassazione, sezione quarta penale, Sentenza 19 ottobre 2018, n. 47748.
La massima estrapolata:
L’errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca a inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga a un inquadramento erroneo ma anche qualora si ometta di eseguire o disporre controlli e accertamenti doverosi, ai fini di una corretta formulazione della diagnosi. D’altronde, allorché il sanitario si trovi di fronte a una sintomatologia idonea a condurre alla formulazione di una diagnosi differenziale, la condotta è colposa allorquando non si proceda alla stessa e ci si mantenga invece nell’erronea posizione diagnostica iniziale.
Sentenza 19 ottobre 2018, n. 47748
Data udienza 22 giugno 2018
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE QUARTA PENALE
Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. IZZO Fausto – Presidente
Dott. FERRANTI Donatella – Consigliere
Dott. DI SALVO Emanuele – rel. Consigliere
Dott. SERRAO Eugenia – Consigliere
Dott. BRUNO Maria Rosaria – Consigliere
ha pronunciato la seguente:
SENTENZA
sul ricorso proposto da:
(OMISSIS), nato a (OMISSIS) – parte civile;
(OMISSIS), nato a (OMISSIS) – parte civile;
nel procedimento a carico di:
(OMISSIS), nato a (OMISSIS);
imputato ricorrente
(OMISSIS), nato a (OMISSIS) imputato non ricorrente;
avverso la sentenza del 10/09/2015 della CORTE APPELLO di VENEZIA;
visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;
udita la relazione svolta dal Consigliere Dr. EMANUELE DI SALVO;
udito il Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore Dr. LIGNOLA FERDINANDO che ha concluso chiedendo per l’inammissibilita’ del ricorso del (OMISSIS) e per l’annullamento della sentenza impugnata con rinvio al giudice civile competente in grado di appello per le ricorrenti parti civili.
E’ presente l’avvocato (OMISSIS) del foro di VIBO VALENTIA, in qualita’ di sostituto processuale dell’avvocato (OMISSIS) del foro di TORINO, difensore della parte civile (OMISSIS), come da giusta nomina a sostituto processuale ex articolo 102 c.p.p.depositata in udienza, il quale chiede l’accoglimento del ricorso presentato dalla parte civile e l’inammissibilita’ del ricorso del (OMISSIS).
Per il ricorrente (OMISSIS) e’ presente il difensore di fiducia avvocato (OMISSIS) del foro di VERONA che dopo aver esposto i punti salienti del ricorso insiste nell’accoglimento.
RITENUTO IN FATTO
1. (OMISSIS), imputato, e le parti civili, Anna (OMISSIS) e Ivana (OMISSIS), ricorrono per cassazione avverso la sentenza in epigrafe indicata, rispettivamente nella parte in cui e’ stata confermata la penale responsabilita’ del (OMISSIS) e nella parte in cui e’ stata assolta (OMISSIS), in ordine al reato di cui agli articoli 113 e 589 c.p. perche’, in cooperazione tra loro, in qualita’ di medici della Divisione clinicizzata di cardiologia dell’Ospedale civile maggiore di (OMISSIS), omettendo la tempestiva identificazione della patologia (dissecazione aortica) da cui era affetto (OMISSIS), paziente seguito dal (OMISSIS) nella notte tra il (OMISSIS) e visitato dalla (OMISSIS) alle ore 9 del (OMISSIS), e omettendo altresi’, conseguentemente, l’effettuazione di adeguato intervento chirurgico, cagionavano la morte del paziente, verificatasi il (OMISSIS), per tamponamento cardiaco da rottura di dissecazione del segmento prossimale dell’aorta.
2. (OMISSIS) deduce violazione di legge e vizio di motivazione, in quanto i giudici di merito hanno dato per scontata l’esistenza di sintomi e di dolori che, dati documentali alla mano, non erano riscontrabili. Il ricorrente effettuo’ personalmente ecografia cardiaca, puntualmente descritta in cartella clinica, e non si spinse oltre, dato che in quel momento la diagnosi era unica e la terapia impostata aveva prodotto effetti positivi, con la cessazione del dolore toracico e la stabilizzazione dell’ECG, della pressione sanguigna e di altri parametri vitali. L’omessa visione diretta delle lastre della radiografia toracica non era operativamente possibile poiche’ al reparto richiedente perveniva il solo referto redatto dal radiologo, in quanto la lastra veniva materialmente trasmessa solo nei giorni successivi e pertanto, per di piu’ nel giorno di Pasqua, era umanamente impossibile pretendere la trasmissione del supporto visivo. Inoltre, in forza del principio di affidamento, lo specialista deve riconoscere completa attendibilita’ al referto emesso dal collega di altra branca, che non era certamente viziato in maniera eclatante. Non vi fu dunque alcuna sottovalutazione di sintomi ne’ alcuna negligenza nell’applicazione dei protocolli di intervento, essendosi mantenuta ferma la diagnosi di sindrome coronarica acuta, che in quel momento non aveva alcuna alternativa e che appariva confermata dal buon esito apparente della terapia farmacologica impostata, anche alla luce dello stato totalmente asintomatico del paziente, che aveva visto regredire il dolore retrosternale cosi’ come il blocco atriale da cui era affetto. Ne’ la necessita’ di una revisione di tale diagnosi avrebbe potuto insorgere a seguito del rilievo, da parte del personale infermieristico, che il paziente aveva dormito poco durante le ultime ore della notte per intolleranza all’allettamento, liberamente interpretata dai periti come esordio di un dolore lombare ascrivibile alla dissecazione aortica in atto, peraltro senza che vi fosse dolore toracico e retrosternale.
2.1. Manca poi il nesso causale tra la condotta e l’evento. Lo stesso perito, prof. (OMISSIS), ha infatti affermato che almeno per le prime sei ore dal ricovero, e quindi fino alle 3 del mattino del (OMISSIS), era legittimo mantenere la diagnosi di ingresso e cioe’ quella di sindrome coronarica acuta. Infatti il perito ha affermato che se il paziente fosse stato operato entro le prime sei ore dalla comparsa dei sintomi, le probabilita’ di successo dell’intervento chirurgico sarebbero state stimabili in una percentuale superiore al 90%. Tuttavia le prime sei ore coincidono con il periodo in cui avvenne l’accesso al Pronto soccorso, il ricovero in unita’ coronarica e l’effettuazione dei primi esami ed e’ lo stesso perito ad affermare che in tale lasso di tempo era legittimo un approccio attendista. Il perito inoltre aggiunge che a 6-8 ore dall’accesso ospedaliero, avvenuto alle ore 20,18 del (OMISSIS), la dissezione si era estesa a tutta l’arteria. Tale estensione globale avrebbe dovuto essere diagnosticata per mezzo del cosiddetto dolore migrante dal torace alla zona lombare del paziente, trascritto per la prima volta nella cartella infermieristica alle ore 18 del (OMISSIS), quando ormai il turno del ricorrente si era concluso da piu’ di 10 ore. Ancora si afferma che a 6-12 ore dall’esordio dei sintomi le chances di sopravvivenza sarebbero state superiori al 50-60%. Un dato probabilistico che non consente dunque di ritenere che un intervento devastante quale la sostituzione, in urgenza, di un’arteria principale, come l’aorta, avrebbe avuto probabilita’ di successo.
Dunque anche anticipando la possibilita’ di diagnosticare la dissecazione alle prime ore del mattino del 13-4, le probabilita’ di successo di un ipotetico intervento di sostituzione dell’arteria aortica non avrebbero consentito la sopravvivenza del paziente. Il giudizio controfattuale porta, quindi, a ritenere che non sussista nesso eziologico tra la presunta omissione riscontrata e l’evento.
3. Le parti civili deducono violazione di legge e vizio di motivazione, in quanto la Corte d’appello ha correttamente affermato che pacificamente, sino al momento in cui la situazione precipito’, non era stata formulata, da parte dei sanitari, la diagnosi corretta.
E’ dunque emersa chiaramente una responsabilita’ comune, ascrivibile a entrambi gli imputati, che, seppur intervenuti in momenti diversi sul paziente, hanno omesso la dovuta diagnosi differenziale, che avrebbe salvato la vita dell’ (OMISSIS). La (OMISSIS), infatti, non rivaluto’ la diagnosi formulata dal collega che l’aveva preceduta, rimanendo invece ferma sull’erronea posizione diagnostica iniziale, nonostante non fosse stata raggiunta la certezza che la patologia alternativa potesse essere esclusa ed anzi fosse possibile escludere la malattia inizialmente diagnosticata. La (OMISSIS) non sospetto’ nemmeno la dissezione dell’aorta come causa del violento dolore toracico e degli altri sintomi presentati dal paziente, non interpretando correttamente come negativi per una sindrome coronarica acuta i risultati dell’ECG e non visionando direttamente la lastra toracica.
3.1.Sussiste altresi’ il nesso causale tra la condotta della (OMISSIS) e il decesso. I periti hanno chiarito che nelle prime sei ore dall’ingresso la possibilita’ di salvezza si attestava sul 90%; tra le 6 e le 12 ore le possibilita’ di salvezza scendevano in un range compreso fra l’88 e l’80%, per ridursi a percentuali comunque non inferiori al 60% per il resto del tempo. Ne deriva che per le prime ore dalla presa in carico da parte della dottoressa (OMISSIS) le possibilita’ di salvezza del paziente erano dell’80 -90%. Dunque appare irragionevole che il giudice d’appello abbia ritenuto carente la prova del nesso causale, tanto piu’ che ci si trovava in una struttura ospedaliera di eccellenza e che il paziente era giovane e privo di altre patologie.
3.2. Le censure sono state ribadite e ulteriormente illustrate dalla parte civile, (OMISSIS), con memoria depositata il 15 giugno 2018.
CONSIDERATO IN DIRITTO
1. Il reato e’ estinto per prescrizione. Tuttavia, agli effetti civili, occorre affrontare le problematiche poste dal ricorso,presentato dal (OMISSIS). Dalla relativa disamina emergeranno anche le ragioni per le quali non e’ possibile applicare l’articolo 129 cpv. c.p.p..
2. Il primo motivo del ricorso del (OMISSIS) e’ infondato.
Costituisce infatti ius receptum, nella giurisprudenza della suprema Corte, il principio secondo il quale, anche alla luce della novella del 2006, il controllo del giudice di legittimita’ sui vizi della motivazione attiene pur sempre alla coerenza strutturale della decisione, di cui saggia l’oggettiva “tenuta”, sotto il profilo logico-argomentativo, e quindi l’accettabilita’ razionale, restando preclusa la rilettura degli elementi di fatto posti a fondamento della decisione o l’autonoma adozione di nuovi e diversi parametri di ricostruzione e valutazione dei fatti (Cass., Sez. 3, n. 37006 del 27 -9-2006, Piras, Rv. 235508; Sez. 6, n. 23528 del 6-62006, Bonifazi, Rv. 234155). Ne deriva che il giudice di legittimita’, nel momento del controllo della motivazione, non deve stabilire se la decisione di merito proponga la migliore ricostruzione dei fatti ne’ deve condividerne la giustificazione, ma deve limitarsi a verificare se questa giustificazione sia compatibile con il senso comune e con i limiti di una plausibile opinabilita’ di apprezzamento, atteso che l’articolo 606 c.p.p., comma 1, lettera e), non consente alla Corte di cassazione una diversa interpretazione delle prove. In altri termini, il giudice di legittimita’, che e’ giudice della motivazione e dell’osservanza della legge, non puo’ divenire giudice del contenuto della prova, non competendogli un controllo sul significato concreto di ciascun elemento probatorio. Questo controllo e’ riservato al giudice di merito, essendo consentito alla Corte regolatrice esclusivamente l’apprezzamento della logicita’ della motivazione (ex plurimis, Cass., Sez. 3, n. 8570 del 14-1-2003, Rv. 223469; Sez. fer., n. 36227 del 3-9-2004, Rinaldi; Sez. 5, n. 32688 del 5-7-2004, Scarcella; Sez. 5, n.22771 del 15-4-2004, Antonelli).
3. Nel caso in disamina, il giudice a quo ha evidenziato che, secondo la concorde valutazione dei consulenti tecnici della parte civile, del pubblico ministero e dei periti nominati dal giudice, la situazione patologica prospettatasi doveva indurre ad escludere la diagnosticata sindrome coronarica acuta e ad orientarsi per altra patologia, effettuando le indagini strumentali del caso. Viceversa i sanitari si sono arroccati sulla diagnosi iniziale, senza nemmeno ipotizzare la dissezione dell’aorta e quindi senza disporre le indagini strumentali che avrebbero consentito una valutazione piu’ completa ed efficace. Infatti, una valutazione corretta del tracciato dell’ECG, la negativita’ degli enzimi miocardici e le indicazioni provenienti dall’ecografia e dalla radiografia toracica, piuttosto che confermare la validita’ della scelta diagnostica adottata, avrebbero dovuto orientare, secondo una buona scienza medica e soprattutto specialistica, per la diagnosi differenziale, imponendo l’adozione di tecniche strumentali di accertamento, quali la TC multistrato o una ecoangiografia, assolutamente routinari e nient’affatto eccezionali, che avrebbero condotto all’individuazione della dissezione dell’aorta. D’altronde, gli accertamenti strumentali effettuati al momento del ricovero non apparivano affatto dirimenti, poiche’ anzi le relative risultanze imponevano ulteriori approfondimenti, in considerazione dell’ aspecificita’ del tracciato dell’ECG e della negativita’ degli enzimi miocardici. Anche la valutazione delle risultanze dell’ecoscopia appare sommaria e volta a confermare piuttosto che a mettere in discussione la diagnosi iniziale, atteso che non e’ stata esaminata la parte superiore del cuore, l’origine dell’aorta e i tronchi sovraortici, il cui esame avrebbe potuto essere risolutivo nella definizione della corretta diagnosi. Sono poi stati trascurati ulteriori sintomi e cioe’ la persistenza e la migrazione del dolore, che, in connessione alle risultanze appena evidenziate, avrebbero imposto anch’essi una revisione dell’originaria diagnosi. Viceversa dopo la diagnosi di sindrome coronarica acuta, nulla e’ stato fatto per verificare e correggere tale giudizio, nonostante il paziente lamentasse dolori lombari resistenti alla terapia antalgica. L’arroccamento sull’iniziale diagnosi ha determinato cosi’ la dimissione del paziente dall’UCIC senza che nel diario clinico fosse nemmeno indicata la necessita’ di ulteriori accertamenti.
Ne’ si puo’ obiettare che la dissezione dell’aorta costituisce patologia rara e di difficile individuazione, trattandosi oltretutto di un reparto di alta specializzazione, di livello ben superiore alla norma e di alto profilo internazionale. L’impianto argomentativo a sostegno del decisum e’ dunque puntuale, coerente, privo di discrasie logiche, del tutto idoneo a rendere intelligibile l’iter logico-giuridico seguito dal giudice e percio’ a superare lo scrutinio di legittimita’, avendo i giudici di secondo grado preso in esame tutte le deduzioni difensive ed essendo pervenuti alle loro conclusioni attraverso Un itinerario logico-giuridico in nessun modo censurabile, sotto il profilo della razionalita’, e sulla base di apprezzamenti di fatto non qualificabili in termini di contraddittorieta’ o di manifesta illogicita’ e percio’ insindacabili in questa sede.
4. Le conclusioni a cui e’ pervenuto il giudice a quo sono del tutto aderenti al consolidato orientamento giurisprudenziale secondo cui l’errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o piu’ sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo ma anche qualora si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi, ai fini di una corretta formulazione della diagnosi (Cass., Sez. 4, n. 46412 del 28-10-2008, Rv. 242250). D’altronde, allorche’ il sanitario si trovi di fronte a una sintomatologia idonea a condurre alla formulazione di una diagnosi differenziale, la condotta e’ colposa allorquando non si proceda alla stessa e ci si mantenga invece nell’erronea posizione diagnostica iniziale (Cass., Sez. 5, n. 52411 del 4-7-2014, Rv. 261363).
4.1. Occorre pero’ stabilire quale sia il regime giuridico applicabile al caso di specie. Al riguardo, occorre rilevare come dall’epoca in cui si e’ verificato il fatto, nell’anno 2009, ad oggi si siano succedute ben tre normative. Nel 2009 l’ordinamento non dettava alcuna particolare prescrizione in tema di responsabilita’ medica. Erano dunque applicabili i principi generali in materia di colpa, alla stregua dei quali il professionista’ era penalmente responsabile, ex articolo 43 c.p., quale che fosse il grado della colpa.
Era cioe’ indifferente, ai fini della responsabilita’, che il medico versasse in colpa lieve o in colpa grave. Nel 2012 entro’ in vigore il decreto-legge 13 settembre 2012 n. 158, convertito in legge 8 novembre 2012 n. 189 (cosiddetta legge Balduzzi), il quale all’articolo 3, comma 1, recitava: “L’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attivita’, si attiene alle linee-guida e buone pratiche accreditate dalla comunita’ scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi, resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 c.c.. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo”. E’ poi, di recente, entrata in vigore la L. 8 marzo 2017, n. 24 (c.d. legge Gelli-Bianco), la quale, all’articolo 6, ha abrogato il predetto Decreto Legge n. 158 del 2012, articolo 3 e ha dettato l’articolo 590 sexies c.p., attualmente vigente. Nel caso di specie, va esclusa l’applicabilita’ sia del Decreto Legge n. 158 del 2012, articolo 3, comma 1, che dell’articolo 590 sexies c.p.. Per quanto riguarda quest’ultima norma, va, infatti, rilevato come il tenore testuale dell’articolo 590 sexies, introdotto dalla L. n. 24 del 2017, nella parte in cui fa riferimento alle linee-guida, sia assolutamente inequivoco nel subordinare l’operativita’ della disposizione all’emanazione di linee-guida “come definite e pubblicate ai sensi di legge”. La norma richiama dunque la L. n. 24 del 2017, articolo 5, che detta, come e’ noto, un articolato iter di elaborazione e di emanazione delle linee- guida. Dunque, in mancanza di linee-guida approvate ed emanate mediante il procedimento di cui alla L. n 24 del 2017, articolo 5, non puo’ farsi riferimento all’articolo 590 sexies c.p., se non nella parte in cui questa norma richiama le buone pratiche clinico-assistenziali, rimanendo, naturalmente, ferma la possibilita’ di trarre utili indicazioni di carattere ermeneutico dall’articolo 590 sexies c.p., che, a regime, quando verranno emanate le linee-guida con il procedimento di cui all’articolo 5, costituira’ il fulcro dell’architettura normativa e concettuale in tema di responsabilita’ penale del medico. Ne deriva che la possibilita’ di riservare uno spazio applicativo nell’attuale panorama fenomenologico all’articolo 590 sexies c.p. e’ ancorata all’opzione ermeneutica consistente nel ritenere che le linee-guida attualmente vigenti, non approvate secondo il procedimento di cui alla L. n. 24 del 2017, articolo 5, possano venire in rilievo, nella prospettiva delineata dalla norma in esame, come buone pratiche clinico-assistenziali. Opzione ermeneutica non agevole ove si consideri che le linee guida differiscono notevolmente, sotto il profilo concettuale, prima ancora che tecnico-operativo, dalle buone pratiche clinico – assistenziali, sostanziandosi in raccomandazioni di comportamento clinico sviluppate attraverso un processo sistematico di elaborazione concettuale, volto a offrire indicazioni utili ai medici nel decidere quale sia il percorso diagnostico-terapeutico piu’ appropriato in specifiche circostanze cliniche (Cass., Sez. 4, n. 18430 del 5-11-2013, Rv. 261293). Esse consistono dunque nell’indicazione di standards diagnostico-terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica, a garanzia della salute del paziente (Cass., n. 11493 del 24-12013; Cass., n. 7951 dell’8-10-2013, Rv. 259334) e costituiscono il condensato delle acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche concernenti i singoli ambiti operativi (Sez. U., n. 29 del 21-12-2017): e quindi qualcosa di molto diverso da una semplice buona pratica clinico-asssitenziale. Ma anche se volesse accedersi alla tesi, pur non esente da profili di problematicita’, dell’equiparazione delle linee- guida attualmente vigenti – non approvate ed emanate attraverso il procedimento di cui alla L. n. 24 del 2017, articolo 5 – alle buone pratiche clinico-assistenziali, previste dall’articolo 590 sexies c.p., aprendo cosi’ la strada ad un’immediata operativita’ dei principi dettati da quest’ultima norma, rimarrebbe insuperabile il rilievo secondo cui essa esclude la punibilita’ soltanto laddove siano state rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida oppure le buone pratiche clinico- assistenziali. E abbiamo poc’anzi visto invece come, secondo quanto emerge dalla sentenza impugnata, esse non siano state affatto rispettate, poiche’ i giudici di merito hanno accertato profili di imperizia, consistenti nella mancata posizione in diagnosi differenziale della dissezione dell’aorta e nell’errata formulazione della diagnosi di sindrome coronarica acuta, nonostante gli esiti delle analisi, per nulla dirimenti. Hanno poi accertato profili di negligenza, consistenti nella omessa esecuzione degli esami indicati dalle linee guida; nella omessa visione diretta delle lastre della radiografia toracica, dimostrative dello sbandamento dell’aorta, e nella omessa esecuzione di una ECO completa, per esaminare la parte superiore del cuore, l’origine dell’aorta e i tronchi sovraortici. Vengono dunque a mancare due dei presupposti fondamentali per l’applicabilita’ dell’articolo 590 sexies c.p. e cioe’ il rispetto delle raccomandazioni previste dalle linee guida e la ravvisabilita’ in via esclusiva di imperizia e non anche di negligenza. Per le stesse ragioni non puo’ trovare applicazione neanche il Decreto Legge n. 158 del 2012, articolo 3; non potendosi ritenere che il (OMISSIS) si sia attenuto alle linee-guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunita’ scientifica.
4. Anche il secondo motivo del ricorso del (OMISSIS) e’ infondato. Secondo la giurisprudenza assolutamente dominante, e’ “causa” di un evento quell’antecedente senza il quale l’evento stesso non si sarebbe verificato: un comportamento umano e’ dunque causa di un evento solo se, senza di esso, l’evento non si sarebbe verificato (formula positiva); non lo e’ se, anche in mancanza di tale comportamento, l’evento si sarebbe verificato egualmente (formula negativa). Da questo concetto nasce la nozione di giudizio controfattuale (“contro i fatti”), che e’ l’operazione intellettuale mediante la quale, pensando assente una determinata condizione (la condotta antigiuridica tenuta dell’imputato), ci si chiede se, nella situazione cosi’ mutata, si sarebbe verificata, oppure no, la medesima conseguenza: se dovesse giungersi a conclusioni positive, risulterebbe, infatti, evidente che la condotta dell’imputato non costituisce causa dell’evento. Il giudizio controfattuale costituisce, pertanto, il fondamento della teoria della causalita’ accolta dal nostro codice e cioe’ della teoria condizionalistica.
Naturalmente, esso, imponendo di accertare se la condotta doverosa omessa, qualora eseguita,. avrebbe potuto evitare l’evento, richiede preliminarmente l’accertamento di cio’ che e’ effettivamente accaduto e cioe’ la formulazione del c.d. giudizio esplicativo (Cass., Sez. 4, n. 23339 del 311-2013, Rv. 256941). Per effettuare il giudizio contrattuale, e’ quindi necessario ricostruire, con precisione, la sequenza fattuale che ha condotto all’evento. In tema di responsabilita’ medica, e’ dunque indispensabile accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, in quanto solo in tal modo e’ possibile verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato o posticipato (Cass., Sez. 4, n. 43459 del 4-10-2012, Rv. 255008).
L’importanza della ricostruzione degli anelli determinanti della sequenza eziologica e’ stata sottolineata, in giurisprudenza, laddove si e’ affermato che, al fine di stabilire se sussista o meno il nesso di condizionamento tra la condotta del medico e l’evento lesivo, non si puo’ prescindere dall’individuazione di tutti gli elementi rilevanti in ordine alla “causa” dell’evento stesso, giacche’ solo conoscendo in tutti i suoi aspetti fattuali e scientifici la scaturigine e il decorso della malattia e’ possibile analizzare la condotta omissiva colposa addebitata al sanitario per effettuare il giudizio controfattuale, avvalendosi delle leggi scientifiche e/o delle massime di esperienza che si attaglino al caso concreto (Cass., Sez. 4, 25.5.2005, Lucarelli). E, al riguardo,le Sezioni unite, con impostazione sostanzialmente confermata dalla giurisprudenza successiva, hanno ribadito la perdurante validita’ del plesso concettuale costituito dalla teoria condizionalistica e dalla teoria della causalita’ umana, quanto alle serie causali sopravvenute, ex articolo 41 c.p., comma 2, con l’integrazione del criterio della sussunzione sotto leggi scientifiche. Secondo il predetto criterio, un antecedente puo’ essere configurato come condizione necessaria solo se esso rientri nel novero di quelli che, sulla base di una successione regolare conforme ad una generalizzata regola di esperienza o ad una legge dotata di validita’ scientifica – “legge di copertura “-, frutto della migliore scienza ed esperienza del momento storico, conducono ad eventi “del tipo” di quello verificatosi in concreto (Sez. U., 10 – 7- 2002, Franzese). Ad ogni spiegazione causale e’, dunque, in linea di massima, coessenziale il riferimento ad una legge idonea ad istituire una correlazione fra l’accadimento di cui si cerca la spiegazione e determinati antecedenti fattuali. In assenza di tale legge, e’ difficile che i fatti, in se’ considerati, forniscano una spiegazione, anche se non sembra da escludersi la possibilita’ di giungere all’enucleazione, in senso positivo o negativo, del nesso di condizionamento attraverso un procedimento di natura induttiva fondato sulla rilevazione di tutte le emergenze del caso concreto, laddove il sapere scientifico ed esperienziale, pur fornendo una serie di metodologie di indagine e di elementi di giudizio, non fornisca parametri nomologici cui correlare la verifica condizionalistica. Ma non appare revocabile in dubbio che, in linea di principio, nella ricerca del nesso di condizionalita’ necessaria, il riferimento ad una legge – o comunque ad un parametro nomologico, di matrice scientifica o esperienziale – sia fondamentale. Una legge e’ un enunciato generalizzante, asserente una successione regolare di eventi e percio’ idoneo a rendere intelligibile un accadimento del passato ed a consentire previsioni su accadimenti del futuro. La spiegazione di un evento si svolge, percio’, in quest’ottica, secondo un ben preciso schema: cio’ che deve essere spiegato (explanandum: ad esempio, la morte di Tizio) viene inferito’ da un insieme di premesse (explanans) costituite da enunciati relativi alle condizioni empiriche antecedenti di rilievo (ad esempio, Caio ha sparato a Tizio, colpendolo al cuore) e da generalizzazioni asserenti delle regolarita’ (se un proiettile attinge il cuore di un uomo, questi muore). Dunque lâââEurošÂ¬Ã‹Å”explanandum viene reso intelligibile mediante la connessione ad un complesso di condizioni empiriche antecedenti, sulla base delle leggi incluse nell’explanans. E’ questa la c.d. nozione nomologico-funzionale di causa, prevalente nel pensiero scientifico moderno, secondo la quale il “perche'” di un evento risulta identificato con un insieme di condizioni empiriche antecedenti, contigue nello spazio e continue nel tempo, dalle quali dipende il susseguirsi dell’evento stesso, secondo un’uniformita’ regolare, rilevata in precedenza ed enunciata in una legge.
5. Ma da dove provengono le leggi utilizzabili dal giudice- Le fonti non possono che essere due: la scienza e l’esperienza. Esula dalla presente trattazione l’analisi del problema dell’utilizzabilita’ delle leggi di matrice esperienziale. Ci soffermeremo invece sulle leggi scientifiche, che vengono in rilievo nell’ottica della regiudicanda sub iudice.
Cos’e’ una legge scientifica – A quali condizioni puo’ dirsi che un enunciato abbia valenza di legge scientifica- Su questo tema si registra una sostanziale convergenza del pensiero scientifico ed epistemologico nell’enucleazione dei seguenti requisiti: la generalita’; la controllabilita’; il grado di conferma; l’accettazione da parte della comunita’ scientifica internazionale.
A) E’, in primo luogo, necessario che la legge soddisfi il requisito della generalita’: occorre infatti che i casi osservati non coincidano con il campo di applicazione della legge. Ad esempio, l’asserto secondo il quale se si conficca un pugnale nel cuore di un essere umano, questi muore, ha una portata generale perche’, pur essendo vero che il numero di esempi finora osservati di pugnali conficcati in cuori umani e’ finito, esiste un’infinita’ di esempi possibili. Se un’asserzione non affermasse nulla di piu’ di quanto venga affermato dalle sue prove, sarebbe assurdo adoperarla per spiegare o per predire qualcosa che non sia gia’ contenuto nelle prove medesime.
B) La controllabilita’. E’ coessenziale alla nozione di scientificita’ la possibilita’ di assoggettare la teoria a controllo empirico e, pertanto, di valutarla alla luce dei controlli osservativi e sperimentali. Una teoria risulta soddisfacente di fatto (e non solo potenzialmente) se supera i controlli piu’ severi: specialmente quelli che possono essere ritenuti cruciali ancor prima di venire esperiti. Tuttavia, per quante conferme una teoria possa avere avuto, essa non e’ mai certa, in quanto un controllo successivo puo’ sempre smentirla. Miliardi di conferme non rendono certa una teoria (ad esempio, tutti’i pezzi di legno galleggiano in acqua) mentre un solo fatto negativo (questo pezzo di ebano non galleggia), dal punto di vista logico, la falsifica. Di qui il celebre criterio della falsificabilita’ elaborato nel pensiero epistemologico moderno, secondo cui un sistema teorico e’ scientifico solo se puo’ risultare in conflitto con certi dati dell’esperienza. E’ la caratteristica logica di essere deduttivamente falsificabili che contraddistingue le teorie scientifiche. Le teorie pseudo-scientifiche, come l’astrologia, fanno talvolta predizioni corrette ma sono formulate in un modo tale da essere in grado di sottrarsi ad ogni falsificazione e percio’ non sono scientifiche. Va da se’ che ove un’affermazione scientifica si imbatta in un singolo caso falsificante, essa deve essere immediatamente respinta. La controllabilita’ coincide con la falsificabilita’ e cioe’ con la smentibilita’. Non esiste quindi alcun processo induttivo mediante cui le teorie scientifiche siano confermate. Noi possiamo controllare la validita’ delle teorie scientifiche esclusivamente deducendone conseguenze e respingendo quelle teorie che implicano una singola conseguenza falsa.
C) Grado di conferma di una teoria scientifica. Strettamente connesso alla nozione di controllabilita’ e’ il concetto di grado di conferma o di corroborazione di una teoria. Per grado di corroborazione di una teoria e’ da intendersi, in quest’ottica, un resoconto valutativo dello stato – ad un determinato momento storico – della discussione critica di una teoria, relativamente al suo grado di controllabilita’, alla severita’ dei controlli cui e’ stata sottoposta e al modo in cui li ha superati. In sintesi, una valutazione globale del modo in cui una teoria ha retto, fino ad un certo momento della sua discussione critica, ai controlli empirici cui e’ stata sottoposta; e una valutazione dei risultati dei detti controlli empirici. E’ pertanto possibile parlare esclusivamente di grado di corroborazione di una teoria ad un determinato momento della sua discussione critica e non in assoluto. Al riguardo, anche dalla giurisprudenza d’oltre oceano (sentenza della Corte Suprema degli Stati uniti 28 giugno 1993, pronunziata nel caso Daubert v. Merrel Dow Pharmaceuticals Inc., che ha analizzato il problema degli effetti teratogeni di un farmaco antinausea, il Bendectin) provengono indicazioni interessanti. La sentenza Daubert indica infatti i seguenti. criteri di affidabilita’ delle teorie scientifiche:
1) Verificabilita’ del metodo. Il primo carattere che la conoscenza scientifica deve possedere e’ quello della verificabilita’: una teoria e’ scientifica se puo’ essere controllata mediante esperimenti.
2) Falsificabilita’. Il secondo criterio richiede che la teoria scientifica sia sottoposta a tentativi di falsificazione, i quali, se hanno esito negativo, la confermano nella sua credibilita’.
3) Conoscenza del tasso di errore. Occorre che al giudice sia resa nota, per ogni metodo proposto, la percentuale di errore accertato o potenziale che questo comporta.
In questa prospettiva, si e’ evidenziato, in giurisprudenza, che la legge causale scientifica puo’ considerarsi tale soltanto dopo essere stata sottoposta a ripetuti, superati tentativi di falsificazione e dopo avere avuto ripetute conferme, donde, appunto, l'”alto grado di conferma” che la contraddistingue e donde la “fiducia” che non puo’ non esserle riservata. La certezza che essa esprime viene connotata con le formule “alto grado di probabilita’ “, “alto grado di credibilita’ razionale “, “alto grado di conferma”, proprio perche’ non e’ un valore assoluto, non e’ un’acquisizione irreversibile, poiche’ e’ certezza “allo stato” ma – va aggiunto-allo stato e’ certezza e non probabilita’ (Cass., Sez. 4, 25 novembre 2004, Nobili).
D) Il requisito piu’ pregnante, nell’ottica della giurisprudenza di legittimita’, pero’ quello della diffusa accettazione in seno alla comunita’ scientifica internazionale. La rilevanza di questo requisito e’ tale da segnare il discrimine tra affermazione e negazione del nesso di causalita’. Incertezza scientifica significa mancanza di accettazione da parte della generalita’ della comunita’ scientifica della validazione di un’ipotesi. E da tale incertezza non puo’ che conseguire l’assoluzione dell’imputato perche’ in questi casi non puo’ ritenersi realizzata l’evidenza probatoria in ordine all’effettiva efficacia condizionante della condotta. Il giudice e’, pertanto, tenuto ad accertare se gli enunciati che vengono proposti trovino comune accettazione nell’ambito della comunita’ scientifica (Cass., Sez. 4, n. 43796 del 17-9-2010, Rv.248943), esaminando le basi fattuali sulle quali le argomentazioni del perito sono state condotte; l’ampiezza, la rigorosita’ e l’oggettivita’ della ricerca; l’attitudine esplicativa dell’elaborazione teorica nonche’ il grado di consenso che le tesi sostenute dall’esperto raccolgono nell’ambito della comunita’ scientifica (Cass., Sez. 4, n. 18678 del 14-3-2012, Rv. 252621). Rimane, pero’, fermo che, ai fini della ricostruzione del nesso causale, e’ utilizzabile anche una legge scientifica.che non sia unanimemente riconosciuta,. essendo sufficiente il ricorso alle acquisizioni maggiormente accolte o generalmente condivise, attesa la diffusa consapevolezza della relativita’ e mutabilita’ delle conoscenze scientifiche (Sez. U., 25-1-2005, Rv. 230317; Cass., Sez. 4, n. 36280 del 21-6-2012, Rv. 253565). Di tale indagine il giudice e’ chiamato a dar conto in motivazione, esplicitando le informazioni scientifiche disponibili e utilizzate e fornendo una razionale giustificazione, in modo completo e, il piu’ possibile, comprensibile a tutti, dell’apprezzamento compiuto. Si tratta di accertamenti’e valutazioni di fattd, insindacabili in cassazione, ove sorretti tia congrua motivazione, poiche’ il giudizio di legittimita’ non puo’ che incentrarsi esclusivamente sulla razionalita’, completezza e rigore metodologico del predetto apprezzamento. Il giudice di legittimita’, infatti, non e’ giudice del sapere scientifico e non detiene proprie conoscenze privilegiate (Cass., Sez. 4, n. 1826 del 19-10-2017), di talche’ esso non puo’, ad esempio, essere chiamato a decidere se una legge scientifica, di cui si postuli l’utilizzabilita’ nell’inferenza probatoria, sia o meno fondata (Cass., Sez. 4, n. 43786 del 17-9-2010). La Corte di cassazione ha invece il compito di valutare la correttezza metodologica dell’approccio del giudice di merito al sapere tecnico-scientifico, che riguarda la preliminare e indispensabile verifica critica in ordine all’affidabilita’ delle informazioni che utilizza ai fini della spiegazione del fatto (Cass., Sez. 4, n. 42128 del 30-9-2008).
Questa impostazione e’ coerente con gli approdi della piu’ avveduta giurisprudenza sull’argomento. Si e’ poc’anzi analizzata la sentenza Daubert. Orbene, questa sentenza addita espressamente all’interprete l’importanza del requisito della sottoposizione al controllo della comunita’ scientifica internazionale, mediante la pubblicazione sulle piu’ diffuse riviste specializzate, e della generale accettazione in seno alla comunita’ degli esperti. E’ vero che la sentenza Daubert attribuisce a tale requisito un carattere ausiliario ma non indispensabile, affermando che una valutazione di affidabilita’ ammette ma non richiede l’esplicita identificazione di una comunita’ scientifica rilevante e una espressa definizione di un particolare grado di accettazione all’interno di quella comunita’. Ma rimane comunque fermo che, nella prospettiva delineata da questa sentenza, l’accettazione diffusa puo’ essere un fattore importante per stabilire l’ammissibilita’ di una particolare prova mentre una tecnica che e’ stata in grado di ottenere soltanto un consenso sporadico nella comunita’ scientifica puo’ essere vista con scetticismo. Del resto, il criterio in disamina era stato accolto dalla giurisprudenza nordamericana fin dal 1923, con la sentenza Frye, secondo la quale una prova scientifica puo’ essere ammessa soltanto quando sia fondata su un principio o una scoperta sufficientemente stabile, si’ da aver ricevuto generale accettazione nell’ambito di ricerca al quale attiene.. Del resto, non esistendo, fra gli epistemologi, un accordo sull’esistenza di un unico metodo scientifico e proponendo la “corrente metodologia” metodi di ricerca diversi e fra loro in contrasto, l’esigenza di assicurare al massimo grado la certezza richiesta dal diritto impone al giudice di considerare affidabili solo teorie scientifiche che, oltre a possedere i requisiti poc’anzi illustrati, godano del consenso generale.
Sulla base delle considerazioni appena formulate e’ dunque possibile affermare che le leggi scientifiche utilizzabili dal giudice per la spiegazione causale sono esclusivamente quelle connotate da un elevato grado di conferma empirica e di corroborazione, per il superamento dei tentativi di falsificazione, e che godano inoltre di un diffuso consenso, nell’ambito della comunita’ scientifica internazionale.
6. Una volta stabilito quali debbano essere i requisiti delle leggi scientifiche utilizzabili dal giudice nella valutazione del nesso causale, analizziamo un ulteriore profilo, inerente alla loro natura. Nell’ambito della categoria delle leggi scientifiche, summa divisio si pone tra leggi di carattere universale e leggi di carattere statistico. Le prime sono quelle che asseriscono, nella successione di determinati eventi, invariabili regolarita’, senza eccezioni. Le seconde si limitano invece ad affermare che il verificarsi di un evento e’ accompagnato dal verificarsi di un altro evento in una certa percentuale di casi e con una frequenza relativa. Sono leggi universali, ad esempio, le asserzioni: tutte le volte in cui una sbarra di ferro magnetizzata viene spezzata in due, entrambe le sue parti sono ancora magneti; se un individuo viene lasciato senza mangiare ne’ bere, muore. Sono invece leggi statistiche le asserzioni del tipo: se viene lanciato un dado simmetrico, la probabilita’ che esso si arresti volgendo verso l’alto una determinata faccia e’ di uno a sei; il fumo provoca il cancro al polmone; l’esposizione a cloruro di vinile monomero provoca l’angiosarcoma epatico. Leggi probabilistiche si incontrano praticamente in tutte le discipline, dalla fisica all’economia, dalla biologia alla medicina, dalla psicologia alle scienze sociali. Si distinguono leggi probabilistiche epistemiche e leggi probabilistiche intrinseche: le prime assumono che esistano, in relazione ai fenomeni oggetto d’indagine, autentiche leggi universali, che pero’ sono ignote, ragion per cui il probabilismo e’ soltanto frutto dei limiti della conoscenza scientifica attuale; le seconde costituiscono invece, per quel che ad oggi e’ dato sapere, autentiche leggi stocastiche, irriducibili a leggi universali. Ve ne sono innumerevoli, ad esempio nella fisica quantistica e nella genetica. La Corte di cassazione ha affermato che il ricorso alle leggi statistiche da parte del giudice e’ piu’ che legittimo perche’ il modello della sussunzione sotto leggi sottende, il piu’ delle volte, necessariamente il distacco. da una spiegazione causale deduttiva, che implicherebbe una impossibile conoscenza di tutti i fatti e di tutte le leggi pertinenti (Cass., Sez. 4, 6 dicembre 1990, Bonetti, relativa alla frana di Stava, verificatasi il 9 luglio 1985). E, correttamente, le Sezioni unite, hanno sottolineato che, ove si ripudiasse la natura eminentemente induttiva dell’accertamento giudiziale e si pretendesse comunque una spiegazione causale di tipo deterministico e nomologico-deduttivo, secondo criteri di utopistica certezza assoluta, si finirebbe col frustrare gli scopi preventivo-repressivi del diritto e del processo penate in settori nevralgiti per la tutela di beni primari, stabilendo conseguentemente che la spiegazione causale dell’evento puo’ essere tratta da leggi scientifiche, universali o statistiche, enucleabili anche da rilevazioni epidemiologiche (Sez. U., 10 luglio 2002, Franzese, cit.).
Indubbiamente, pero’, qualora si circoscrivesse lo spettro cognitivo alla sola considerazione dello spessore statistico-quantitativo del parametro nomologico utilizzato, laddove venisse utilizzata, come premessa maggiore del sillogismo esplicativo, una legge statistica con coefficiente percentualistico elevato ma non prossimo al 100%, gli approdi decisori assai raramente si configurerebbero in termini di certezza. Ad esempio, si considera statisticamente provato che il fumo possa produrre il cancro al polmone. Tuttavia, non soltanto vi sono accaniti fumatori che non contraggono il cancro al polmone ma vi sono anche molte persone che contraggono questo tipo di tumore senza aver mai fumato: quindi il fumo non ne costituisce condicio sine qua non. Ne deriva che perfino se riscontrassimo un cancro al polmone in un fumatore, non potremmo concludere con certezza che il fumo ne sia stato la causa. A fortiori, una correlazione statistica di bassa frequenza non e’ in grado di fondare l’imputazione causale dell’evento singolo.
7. Per colmare le carenze epistemiche derivanti dall’utilizzo di parametri nomologici che, di per se’, non assicurano la certezza, e’ stato elaborato, in giurisprudenza, il concetto di “probabilita’ logica”. Su questo versante, viene in rilievo la differenza fra probabilita’ statistica e probabilita’ logica. Mentre la prima attiene alla verifica empirica circa la misura della frequenza relativa nella successione degli eventi, la seconda contiene la verifica aggiuntiva, sulla base dell’intera evidenza disponibile, dell’attendibilita’ dell’impiego della legge statistica per il singolo evento e della persuasiva e razionale credibilita’ dell’accertamento giudiziale. Dunque, il concetto di probabilita’ logica impone di tener conto di tutte le caratteristiche del caso concreto, integrando il criterio della frequenza statistica con tutti gli elementi astrattamente idonei a modificarla. Ad esempio: dall’indagine statistica si rileva che la somministrazione di una determinata terapia per contrastare una certa patologia, ha avuto efficacia positiva nell’80% dei casi. Rimanendo ancorati al dato statistico, non e’ possibile affermare il nesso di condizionamento tra la condotta del medico che abbia omesso di prescrivere la terapia e la morte del paziente perche’ residuerebbe un rischio troppo elevato di condannare un innocente, dato che nel 20% dei casi la terapia non ha avuto efficacia risolutiva. Se la probabilita’ statistica viene invece integrata da tutti gli elementi forniti dall’evidenza disponibile, e’ possibile pervenire ad una valutazione, in un senso o nell’altro, connotata da un elevato grado di credibilita’ razionale, non piu’ espresso in termini meramente percentualistici. Le caratteristiche del caso concreto da prendere in considerazione potranno inerire all’eta’, al sesso del paziente, allo stadio cui era pervenuta la patologia, alla tempestivita’ dell’accertamento della malattia, alle condizioni di salute generale del soggetto, alla presenza di altre patologie, alla necessaria assunzione, da parte del paziente, di altri farmaci che interferiscono con la terapia praticata e, in generale, a tutte le circostanze che possono aumentare o diminuire le speranze di sopravvivenza. E le Sezioni unite, nella sentenza Franzese, hanno affermato che anche coefficienti medio-bassi di probabilita’ c.d. frequentista per tipi di evento, rivelati dalla legge statistica o da generalizzazioni empiriche del senso comune o da rilevazioni epidemiologiche, pur imponendo verifiche particolarmente attente sia in merito alla loro fondatezza che alla specifica applicabilita’ alla fattispecie concreta, possono essere utilizzati per l’accertamento del nesso di condizionamento, ove siano corroborati dal positivo riscontro probatorio circa la sicura non incidenza, nel caso di specie, di altri fattori interagenti in via alternativa. Il procedimento logico, non dissimile, secondo le Sezioni unite, dalla sequenza del ragionamento inferenziale, dettato, in tema di prova indiziaria, dall’articolo 192 c.p.p., comma 2, deve pertanto condurre alla conclusione, caratterizzata da “un alto grado di credibilita’ razionale”, quindi alla “certezza processuale “, che, esclusa l’interferenza di decorsi alternativi, la condotta omissiva dell’imputato, alla luce della cornice nomologica e dei dati ontologici, sia stata condizione “necessaria” dell’evento, attribuibile percio’ all’agente come fatto proprio.
L’ulteriore passo sara’ costituito, nell’ottica del giudizio di probabilita’ logica, dalla ricerca – ed,eventualmente, dall’esclusione – di decorsi causali alternativi. Dunque l’attivita’ investigativa del pubblico ministero prima e quella istruttoria del giudice poi non devono essere dirette soltanto ad ottenere la conferma dell’ipotesi formulata ma devono riguardare anche l’esistenza di fattori causali alternativi, che possano costituire elementi di smentita dell’ipotesi prospettata. L’impossibilita’ di escludere, al di la’ di ogni ragionevole dubbio, l’esistenza di fattori causali alternativi non consente di ritenere processualmente certo il rapporto di causalita’ e dunque. di attribuire, sotto il profilo oggettivo, l’evento all’imputato. In giurisprudenza, si e’, in proposito, precisato pero’ che il giudice deve adeguatamente motivare la conclusione sulla possibile esistenza di fattori alternativi di spiegazione dell’evento e non puo’ contrapporre ai dati di fatto accertati mere congetture per ipotizzare tali spiegazioni alternative (Cass., Sez. 4, 2 marzo 2005, Herreros). E le Sezioni unite hanno ribadito che il rapporto di causalita’ tra omissione ed evento non puo’ ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilita’ statistica ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilita’ logica, che a sua volta deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sulla base dell’analisi delle connotazioni del fatto storico e delle peculiarita’ del caso concreto. (Sez. U, n. 38343 del 24/04/2014, Rv. 261103).
8. La via per giungere ad un corretto giudizio di probabilita’ logica e’ additata dalle Sezioni unite nel procedimento abduttivo, strumento principe dell’accertamento della condizionalita’ necessaria (Sez. U., 10.7.2002, Franzese). Lo schema dell’abduzione e’ il seguente: si osserva F, un fatto sorprendente, di cui si vogliono ricercare le cause; se A fosse vero, allora F sarebbe naturale; vi e’ quindi motivo di credere che A sia vero. Dunque, al fine di trovare una spiegazione di un fatto problematico, dobbiamo elaborare un’ipotesi o congettura da cui dedurre delle conseguenze, le quali, a loro volta, possano essere collaudate empiricamente. Il primo passo e’ pertanto la formulazione di un’ipotesi esplicativa. Si procede poi, per via deduttiva, a trarre dall’ipotesi le previsioni dei risultati di determinate verifiche. Si eseguono quindi le verifiche e si confrontano le previsioni con i risultati di essi, concludendo con la validazione o l’invalidazione dell’ipotesi. L’abduzione cerca quindi di risalire dai fatti alle loro cause, procedendo dal conseguente all’antecedente. Dunque, la logica abduttiva e’ un ragionare all’indietro: dall’esperienza all’ipotesi. Il punto di partenza e’ un fatto sorprendente, che genera “uno stato di insoddisfazione”, che “stimola alla ricerca”. Orbene, l’indagante formula un’ipotesi di spiegazione che e’ un tentativo di ricondurre l’evento sorprendente alle sue cause sulla base di una qualche forma di regolarita’ nomologica. Una volta formulata un’ipotesi di spiegazione dei fatti, cio’ che si deve fare e’ trarne le conseguenze per deduzione, confrontarle con i risultati delle verifiche e scartare l’ipotesi, provandone un’altra, non appena la prima verra’ smentita.
9. Sulla base delle considerazioni dianzi formulate, le Sezioni unite, con impostazione sostanzialmente confermata dalla giurisprudenza successiva, hanno enucleato, per quanto attiene alla responsabilita’ professionale del medico, relativamente al profilo eziologico, i seguenti principi di diritto: il nesso causale puo’ essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio contro fattuale, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe – verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensita’ lesiva. Non e’ pero’ consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilita’ espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiche’ il giudice deve verificarne la validita’ nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, cosicche’, all’esito del ragionamento probatorio, che abbia altresi’ escluso l’interferenza di fattori eziologici alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico e’ stata condizione necessaria dell’evento lesivo con “alto grado di credibilita’ razionale”. L’insufficienza, la contraddittorieta’ e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio (Sez. U. 10.7.2002, Franzese). Ne deriva che nelle ipotesi di omicidio o lesioni colpose in campo medico, il ragionamento controfattuale deve essere svolto dal giudice in riferimento alla specifica attivita’ (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilita’ razionale (Cass.,Sez.4,n. 30649 del 13-6-2014, Rv. 262239).Sussiste, pertanto, il nesso di causalita’ tra l’omessa adozione, da parte del medico, di misure atte a rallentare o bloccare il decorso della patologia e il decesso del paziente, allorche’ risulti accertato, secondo il principio di controfattualita’, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica, che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore -o con modalita’ migliorative, anche sotto il profilo dell’intensita’ della sintomatologia dolorosa (Cass., Sez. 4, n. 18573 del 14-2-2013, Rv. 256338).
10. Nel caso in disamina, il giudice a quo ha posto in rilievo che dagli accertamenti peritali e’ emerso che entro le prime sei ore dall’ingresso in ospedale dell’ (OMISSIS), quando la dissezione era verosimilmente limitata alla sola aorta ascendente e poteva essere individuata con una ecocardiografia correttamente eseguita e integrata da un approccio trans-esofageo o anche valutando correttamente la RX toracica ed eseguendo una tac multistrato, le probabilita’ di successo dell’intervento chirurgico erano molto elevate, in un soggetto giovane, senza comorbilita’, in assenza di estensione della dissezione agli osti coronarici e di ematoma pericardico. In tale situazione le probabilita’ di successo erano stimabili in misura superiore al 90%. Al momento dell’estensione della dissezione a tutta la aorta, stimabile nelle sei-otto ore successive al ricovero, le chances di sopravvivenza, pur inferiori a quelle connesse ad una diagnosi tempestiva, sarebbero state ancora superiori al 50-60%. Ne deriva che le probabilita’ di successo, con sopravvivenza del paziente, sono rimaste ottime per l’intero periodo in cui l’ (OMISSIS) e’ rimasto affidato alle cure del dottor (OMISSIS), tanto piu’ che si trattava di un paziente relativamente giovane (55 anni), che non risultano accertate, nemmeno all’esito dell’esame autoptico, altre patologie rilevanti e che la struttura d’eccellenza in cui il paziente era ricoverato assicurava la migliore assistenza e professionalita’. L’impianto argomentativo a sostegno del decisum e’, dunque, puntuale, coerente, privo di discrasie logiche, del tutto idoneo a rendere intelligibile l’iter logico-giuridico seguito dal giudice e percio’ a superare lo scrutinio di legittimita’.
11.Considerazioni non dissimili attengono al secondo motivo del ricorso presentato dalle parti civili, concernente sempre la problematica del nesso causale in relazione pero’ alla posizione processuale di (OMISSIS). La Corte d’appello ha, al riguardo, evidenziato che quest’ultima assunse la cura del paziente tra le 8 e le 8,30 del (OMISSIS), 12 ore dopo il ricovero in UCIC.
E’ vero che anche ella si appiatti’ sulla diagnosi formulata dal collega piu’ anziano, senza rivalutare autonomamente, come doveroso, la situazione clinica del paziente e gli esiti dell’ECG e dell’analisi degli enzimi cardiaci e senza tenere conto della persistenza del dolore lombare, cioe’ senza considerare tutta una serie di elementi che imponevano, proprio per la specializzazione rivestita, una rivisitazione della diagnosi ed una rivalutazione critica di essa. Tuttavia, non puo’ sottovalutarsi il decorso del tempo. Erano, infatti, trascorse gia’ oltre 12 ore dall’insorgenza del primo sintomo. Altro tempo sarebbe stato necessario per l’esecuzione degli interventi diagnostici, anche strumentali, necessari per la verifica dell’originaria diagnosi e la ricerca di un’alternativa diagnostica. A quel punto, per la progressione dell’estensione della dissezione, l’intervento non avrebbe potuto offrire le stesse chances di successo che, come si e’ visto, erano ancora molto elevate nelle ore precedenti..In questo caso, davvero, il ricorso all’intervento chirurgico sarebbe stato ad alto rischio e sicuramente scarsamente praticabile. Di qui la conclusione relativa all’insussistenza del nesso eziologico fra le omissioni colpevoli in cui pure e’ incorsa la (OMISSIS) e l’evento letale. Trattasi, come si vede, di una motivazione precisa, fondata su specifiche risultanze processuali e del tutto idonea a illustrare l’itinerario concettuale esperito dal giudice di merito. D’altronde, il vizio di manifesta illogicita’ che, ai sensi dell’articolo 606 c.p.p., comma 1, lettera e), legittima il ricorso per cassazione implica the il ricorrente dimostri che l’iter argomentativo seguito dal giudice e’ assolutamente carente sul piano logico e, per altro verso, che questa dimostrazione non ha nulla a che fare con la prospettazione di un’altra interpretazione o di un altro iter, in tesi egualmente corretti sul terreno della razionalita’. Ne consegue che, una volta che il giudice abbia coordinato logicamente gli atti sottoposti al suo esame, a nulla vale opporre che questi atti si prestavano a una diversa lettura o interpretazione, munite di eguale crisma di logicita’ (Sez. U.. 27-9-1995, Mannino, Rv. 202903).La verifica che la Corte di cassazione e’ abilitata a compiere sulla completezza e correttezza della motivazione di una sentenza non puo’ infatti essere confusa con una rinnovata valutazione delle risultanze acquisite, da contrapporre a quella fornita dal giudice di merito. Ne’ la Corte suprema puo’ esprimere alcun giudizio sulla rilevanza e sull’attendibilita’ delle fonti di prova, giacche’ esso e’ attribuito al giudice di merito, con la conseguenza che le scelte da questo compiute, se coerenti, sul piano logico, con una esauriente analisi delle risultanze probatorie acquisite, si sottraggono al sindacato di legittimita’, una volta accertato che, come nel caso in disamina, il processo formativo del libero convincimento del giudice non abbia subi’to il condizionamento derivante da una riduttiva indagine conoscitiva o gli effetti altrettanto negativi di un’imprecisa ricostruzione del contenuto di una prova (Sez. U., Rv. 203767 del 25-11-1995, Facchini). Dedurre infatti vizio di motivazione della sentenza significa dimostrare che essa e’ manifestamente carente di logica e non gia’ opporre alla ponderata ed argomentata valutazione degli atti effettuata dal giudice di merito una diversa ricostruzione, anche se non irragionevole (Sez. U. 19-6-1996, Di Francesco, Rv 205621).
12.L’epilogo decisorio derivante dalle considerazioni che precedono, attenendo all’insussistenza del nesso eziologico e cioe’ dell’elemento oggettivo del reato, determinano l’ultroneita’ della disamina del primo all’elemento soggettivo, la cui ravvisabilita’ e’, comunque, enucleabile dal tessuto argomentativo della sentenza impugnata, secondo quanto si desume dai passi della motivazione appena evidenziati, senza che cio’ possa comportare un diverso esito decisorio, essendo, in ogni caso, pregiudiziale la problematica inerente al rapporto di causalita’.
13.La sentenza impugnata va dunque annullata senza rinvio, agli effetti penali, nei confronti di (OMISSIS), perche’ il reato e’ estinto per prescrizione. Il ricorso del (OMISSIS) va invece rigettato agli effetti civili, con conseguente condanna del ricorrente alla rifusione delle spese di giudizio in favore delle parti civili, (OMISSIS) e (OMISSIS), che si ritiene congruo liquidare in complessivi Euro 3000, oltre agli accessori di legge. Va altresi’ rigettato il ricorso presentato nei confronti di (OMISSIS) dalle parti civili, con conseguente condanna al pagamento delle spese processuali.
P.Q.M.
Annulla senza rinvio la sentenza impugnata, agli effetti penali, nei confronti di (OMISSIS), perche’ il reato e’ estinto per prescrizione. Rigetta il ricorso del (OMISSIS) agli effetti civili e condanna il ricorrente alla rifusione delle spese di giudizio in favore delle parti civili, (OMISSIS) e (OMISSIS), che liquida in complessivi Euro 3000, oltre accessori come per legge.
Rigetta il ricorso presentato nei confronti di (OMISSIS) dalle parti civili, che condanna al pagamento delle spese processuali.