Il rapporto di accreditamento tra gli istituti sanitari e la regione, ha natura concessoria, per cui solo quest’ultima, nell’esercizio dei suoi poteri autoritativi, puo’ incidervi sia in senso ampliativo,mediante l’estensione dell’accreditamento ad altre branche prestazionali, sia in senso limitativo o addirittura soppressivo.

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Il rapporto di accreditamento tra gli istituti sanitari e la regione, ha natura concessoria, per cui solo quest’ultima, nell’esercizio dei suoi poteri autoritativi, puo’ incidervi sia in senso ampliativo,mediante l’estensione dell’accreditamento ad altre branche prestazionali, sia in senso limitativo o addirittura soppressivo.

Consiglio di Stato, sezione terza, sentenza 11 maggio 2018, n. 2831.

Il rapporto di accreditamento tra gli istituti sanitari e la regione, ha natura concessoria, per cui solo quest’ultima, nell’esercizio dei suoi poteri autoritativi, puo’ incidervi sia in senso ampliativo,mediante l’estensione dell’accreditamento ad altre branche prestazionali, sia in senso limitativo o addirittura soppressivo. Invece all’azienda sanitaria locale spettano solo poteri di controllo, rilevanti in prospettiva meramente istruttoria quale presupposto per l’attivazione dei poteri regionali.

Sentenza 11 maggio 2018, n. 2831
Data udienza 1 marzo 2018

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato
in sede giurisdizionale
Sezione Terza
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 8329 del 2017, proposto da
Laboratorio Bioanalisi Cliniche di An. Sa. D’A. & C. S.a.s., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Da. Gr., Lu. Ru., con domicilio eletto presso lo studio Da. Gr. in Roma, corso (…);
contro
Asl Caserta, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dall’avvocato Vi. Gr., con domicilio eletto presso il suo studio in Roma, via (…);
per la riforma
della sentenza del T.A.R. Campania, sede di Napoli, Sezione I, n. 5208/2017, resa tra le parti, concernente l’accreditamento istituzionale del Laboratorio;
Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione in giudizio di Asl Caserta;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 1 marzo 2018 il Cons. Umberto Realfonzo e uditi per le parti gli avvocati Da. Gr., Lu. Ru. ed Ag. Me. su delega di Vi. Gr.;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
FATTO
Con il presente gravame il Biolaboratorio di analisi cliniche appellante impugna la sentenza con cui è stato respinto il suo ricorso diretto all’annullamento rispettivamente:
— della nota della Asl Caserta del 22 novembre 2016, con cui si rilevava che la richiesta di accreditamento del nuovo settore specializzato avrebbe dovuto essere inoltrata “all’assessorato alla sanità della regione Campania (art. 5 Regolamento Regionale n. 2007)”;
— della delibera n. 579 del 20 dicembre 2016, con cui era stato attribuito al laboratorio una capacità operativa massima (c.d. “com.”) pari a 204.000 prestazioni in accreditamento per i settori A1 e A2, mentre n. 36.000 prestazioni per il settore A6 sarebbero state lasciate al regime privatistico.
L’appello è affidato alla denuncia di due rubriche di gravame relative rispettivamente all’errore in giudicando per la violazione della nota del Sub-Commissario ad acta per il rientro della Regione Campania n. 198/C del 12 gennaio 2011; della delibera della Giunta Regionale Campania n. 4 del 9/1/2006, dell’art. 1, commi 237-quater del d.lgs. 502/1992; degli artt. 7 e 10 bis della L. n. 241/1990; nonché all’eccesso di potere per violazione dell’autolimite e perplessità.
Con la memoria di costituzione l’Asl di Caserta ha contestato le affermazioni di controparte insistendo per il rigetto.
Con memoria per la discussione l’appellante ha replicato alle tesi della Difesa Erariale, insistendo per l’accoglimento del ricorso.
Chiamata all’udienza pubblica di discussione l’appello, uditi i difensori delle parti, è stato ritenuto in decisione dal Collegio.
DIRITTO
1.§. Con il primo motivo l’appellante, dopo aver ampiamente riepilogato le proprie censure introdotte in primo grado, contesta innanzitutto la contraddittorietà della pronuncia di merito del Tar rispetto al suo precedente provvedimento cautelare favorevole alle ragioni dell’appellante con cui il medesimo Tar Campania aveva accolto la sospensiva, consentendo quindi alla struttura di essere abilitata all’erogazione di prestazioni afferenti anche al settore specializzato A6.
L’appellante assume la lacunosità della ricostruzione degli istituti dell’accreditamento e della capacità operativa massima (cosiddetta COM) in linea generale e, nello specifico, che la sentenza avrebbe omesso di citare la delibera della Giunta Regionale n. 491/2006 la quale, ancorché solo con riguardo alle strutture che erogano prestazioni specialistiche, avrebbe fatto venir meno la possibilità per l’amministrazione di valutare la compatibilità con il fabbisogno di prestazioni sul territorio. In particolare, nell’allegato A, tra le risultanze del tavolo tecnico si sarebbe affermato che:
— “le strutture private possono erogare tutte le prestazioni che risultino ricomprese nel nomenclatore tariffario, purché riferite alla branca per cui risultano provvisoriamente accreditate”;
— a questo” fine le strutture provvisoriamente accreditate possono chiedere la riclassificazione delle capacità massima operative (COM) con indicazione dei relativi carichi di lavoro e dove previsto della tipologia dei livelli di base ripristino posseduti al 31 dicembre dell’anno precedente inoltrando domanda alla struttura territorialmente competente che provvederà ad eseguire i controlli sulle strutture richiedenti”.
Per l’appellante, la predetta deliberazione non sarebbe affatto stata abrogata dalla successiva disciplina regionale in quanto il decreto commissariale n. 109/2013 di approvazione del piano di riassetto cita espressamente i provvedimenti da ritenersi abrogati, ma non include la predetta deliberazione n. 491/2006.
In ogni caso non vi sarebbe nessun vulnus per il Servizio Sanitario Regionale, perché il punto di incontro tra risorse disponibili e fabbisogno di assistenza sarebbe fissato a monte dalla Regione e, a valle, dalle singole Aziende Sanitarie attraverso la stipula di contratti ex articolo 8-quater del D.lgs. n. 502/1991. Per cui, ad un maggiore COM non corrisponderebbe affatto un maggiore carico finanziario del servizio sanitario regionale, ma si risolverebbe solo in un incremento delle prestazioni a vantaggio dell’utenza.
Il Tar Campania avrebbe poi bruscamente smentito se stesso, in relazione alla portata della nota del sud commissario ad acta n. 198/C del 12 gennaio 2011, ma non avrebbe spiegato i motivi di tale cambio di rotta. Nel caso in esame, il Laboratorio di analisi avrebbe deciso di implementare il proprio parco tecnologico non per ampliare il proprio ambito oggettivo del rapporto di accreditamento, ma per effettuare anche esami per cui sarebbe stato accreditato.
Di qui l’inconferenza dei precedenti citati dal TAR che si riferirebbero a casi nei quali le strutture avrebbero preteso di erogare prestazioni relative a settori specializzati per cui non erano autorizzate dal punto di vista igienico sanitario. Né è vero che la citata nota del sub-commissario non vincolasse l’Asl di Caserta dato che la stessa l’aveva citata delle sue premesse.
L’assunto va respinto.
In primo luogo è inconferente la pretesa mancata espressa abrogazione della delibera n. 461/2006, essendo la medesima espressamente ricognitiva della mera possibilità di chiedere una modifica delle COM, sempre che ciò sia compatibile con la programmazione.
Inoltre la predetta delibera si limitava a consentire alle strutture provvisoriamente accreditate di continuare ad erogare le prestazioni per cui erano già provvisoriamente accreditate nei relativi limiti.
Nella sostanza, al di là del tentativi fuorvianti dell’appellante, si deve rilevare che:
— con il decreto del commissario ad acta per la prosecuzione del piano di rientro del settore sanitario n. 39 del 2 luglio 2014, il laboratorio appellante era stato rispettivamente accreditato per le esclusive prestazioni di medicina di laboratorio generale di base nei settore specializzati A1 “chimica clinica senza tossicologia e di A2 “microbiologia e siero-immunologia”;
— per le prestazioni afferenti invece il settore specializzato A6 “genetica”, il Laboratorio era stato solo autorizzato ad erogare servizi a carico dei privati con l’autorizzazione n. 2/reg. del 16 luglio 2015 del Comune di (omissis).
Ciò premesso non vi sono dubbi dunque che, nel caso di specie, l’ambigua istanza del 3 ottobre 2016 di revisione delle capacità massime operative per conto, e a carico del Servizio Sanitario Regionale concernesse propriamente una modifica dell’accreditamento già ottenuto in precedenza, non essendo il Laboratorio accreditato per il settore A6, ma solo già autorizzato a svolgere tali servizi con onere a carico dei privati.
Nel caso in esame si trattava dunque di un vera e propria richiesta di ampliamento dell’accreditamento precedentemente ottenuto, per cui appare inconferente il richiamo alla risalente delibera della Giunta Regionale n. 491/2006 diretta a “regolamentare la quantità e la qualità delle prestazioni erogabili da ogni struttura”, in quanto si doveva far comunque riferimento alla sopravvenuta successiva disciplina nazionale e regionale.
Pertanto esattamente il Tar, a prescindere dal profilo finanziario delle eventuali maggiori spese perciò derivanti, ha ricostruito la fattispecie ricollocando propriamente la richiesta di avvio delle attività necessarie per la modifica della delibera di accreditabilità.
Né è vero che, con tale richiesta, l’autonoma decisione del Laboratorio non interferisse con la programmazione regionale perché è infatti evidente che l’accreditamento del nuova branca comunque avrebbe drenato una parte di risorse, la cui destinazione attuale concerneva i soli settori per cui era accreditata, concernenti come visto rispettivamente la “Chimica clinica senza tossicologia” e la “Microbiologia-sieroimmunologia”.
In tale prospettiva la richiesta di aumento delle COM alterava il fondamento stesso del sistema dell’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie, costituito come è noto, da un lato, dalla necessaria ed inderogabile corrispondenza tra il fabbisogno complessivo delle prestazioni definito dalla programmazione regionale e, dall’altro dal volume massimo di prestazioni che l’Azienda Sanitaria Locale si obbliga ad acquistare dalle strutture private a valere sul Fondo Sanitario Regionale.
Il motivo va dunque respinto.
2.§. Con un secondo motivo d’appello si lamenta che non vi sarebbe stata una compiuta motivazione in ordine ai diversi profili del terzo motivo di primo grado con i quali si era eccepita l’erroneità dell’affermazione dell’ASL di Caserta per cui la domanda di accreditamento del nuovo settore specializzato A6 avrebbe dovuto essere inoltrata al competente Assessorato regionale.
La fattispecie sarebbe stata regolata dall’art. 1, comma 237-quater e seguenti della L. R. Campania n. 4/2011 che stabiliva che:
— la domanda di accreditamento andava presentata “esclusivamente attraverso l’utilizzo della piattaforma applicativa della So.Re.SA.; — che “sono nulle le istanze trasmesse con modalità difformi rispetto a quanto disposto dal presente comma”;
— “la delega alle Asl di cui all’articolo 8, comma 1, della L. R. 16/2008 cessa di efficacia dalla data di entrata in vigore della presente disposizione. Le disposizioni in materia di accreditamento contenute nei regolamenti regionali n. 3/2006 e n. 1/2007 come successivamente modificato ed integrati restano in vigore per la parte non in contrasto con la predetta legge, ivi comprese le disposizioni riguardanti le commissioni istituite presso le Asl per la verifica del possesso dei requisiti ulteriori per l’accreditamento i cui esiti vanno certificati comunicati alla competente struttura regionale”.
La piattaforma della So.Re.SA., che era destinata a ricevere le istanze per il rilascio di soggetti accreditati e non per il loro aggiornamento ex L. R. Campania n. 5/2013, oggi non sarebbe più attiva per cui: — la competenza ad emanare la cosiddetta “delibera di accreditabilità” sarebbe necessariamente delle Asl ai sensi della L. R. Campania n. 4/2011; — al commissario ad acta spetterebbe il rilascio dell’atto, anche con possibili modifiche.
Il Laboratorio aveva chiesto all’ASL di Caserta l’avvio dell’attività necessarie alla rettifica della delibera di accreditamento del medesimo laboratorio, per cui l’appellante assume che, sulla base della stessa decreto di accreditamento n. 39/2014: — l’Asl era investita del controllo e della vigilanza sulla permanenza dei requisiti; — alla scadenza del termine di validità, ovvero in caso di perdita dei requisiti, l’Asl avrebbe dovuto investire gli uffici regionali; — la domanda per il rinnovo andava presentata all’Asl; — le eventuali variazioni della tipologia della struttura, del titolare della gestione, del direttore sanitario, ovvero variazioni della tipologia delle prestazioni dovranno essere preventivamente autorizzate dagli enti di competenza.
La sentenza non avrebbe assolutamente superato nessuno dei rilievi introdotti in primo grado.
Il motivo non può essere condiviso.
In relazione alle motivazioni di cui al punto che precede deve ritenersi che la dedotta censura appaia, nella specie, del tutto inconferente.
Non si deve confondere il profilo procedimentale della verifica del possesso delle strutture tecniche e funzionali per nuove branche, che è certamente delegato alle Asl, dal differente profilo autoritativo di carattere concessorio, concernente la richiesta di accreditamento di nuove branche.
Ai sensi del d.lgs. 30 dicembre 1992 n. 502, come modificato dal d.lgs. 19 giugno 1999 n. 229, il rapporto di accreditamento tra gli istituti sanitari e la regione, ha natura concessoria, per cui solo quest’ultima, nell’esercizio dei suoi poteri autoritativi, può incidervi sia in senso ampliativo (mediante l’estensione dell’accreditamento ad altre branche prestazionali) sia in senso limitativo o addirittura soppressivo, laddove invece all’azienda sanitaria locale spettano solo poteri di controllo, rilevanti in prospettiva meramente istruttoria quale presupposto per l’attivazione dei poteri regionali (cfr. Consiglio di Stato sez. III 08 settembre 2015 n. 4179).
In tale direzione si deve concordare con il primo Giudice (cfr. par. 6) quando sottolinea che le COM identificano il “quantum” di astratta esplicazione del titolo di accreditamento, fermo restando il limite invalicabile dello specifico tetto di spesa, di conseguenza il suo ampliamento corrisponde necessariamente ad un’ulteriore e integrativa estensione del perimetro di accreditamento.
Per il medesimo ordine di considerazioni di cui al punto che precede è dunque palesemente legittima la delibera del Commissario Straordinario n. 579 del 20 dicembre 2016, con cui erano state attribuite al Laboratorio le “COM” per le prestazioni in accreditamento (settori A1 e A2) e le prestazioni in regime privatistico per il settore A6, e finisce per essere del tutto irrilevante il profilo della competenza ad istruire una richiesta che sostanzialmente tendeva ad un ampliamento dei settori accreditati.
Il motivo va dunque disatteso
3.§. Deve infine respingersi il terzo mezzo con cui si lamenta che il Tar avrebbe liquidato la deduzione della violazione degli articoli 7 e 10-bis della legge n. 241/90 in relazione all’infondatezza del gravame.
Al riguardo basta ricordare che esattamente il primo giudice sottolinea l’inconferenza in concreto della doglianza in quanto nel caso di specie, da un lato l’appellante non indica in concreto quale argomento o elemento nuovo e non considerato avrebbe potuto allegare al fine di integrare l’istruttoria e, dall’altro, esattamente il TAR ha ricordato la giurisprudenza per cui il provvedimento non avrebbe potuto essere diverso ai sensi dell’art. 21-octies della L. n. 241 cit..
4. In conclusione l’appello è infondato e, per l’effetto, la decisione impugnata deve essere conferma integralmente.
Le spese, secondo le regole generali, seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale
(Sezione Terza), definitivamente pronunciando:
1. respinge l’appello, come in epigrafe proposto.
2.Condanna l’appellante al pagamento delle spese del presente giudizio che vengono liquidate in Euro 2.000,00 oltre agli accessori come per legge.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 1 marzo 2018 con l’intervento dei magistrati:
Lanfranco Balucani – Presidente
Umberto Realfonzo – Consigliere, Estensore
Massimiliano Noccelli – Consigliere
Pierfrancesco Ungari – Consigliere
Giovanni Pescatore – Consigliere

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