Cassazione civile 2017

Corte di Cassazione, sezione III civile, sentenza 4 aprile 2017, n. 8664

In tema di responsabilita’ contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilita’ professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi e’ stato ovvero che, pur esistendo, esso non e’ stato eziologicamente rilevante, con la conseguenza che qualora all’esito del giudizio permanga incertezza sull’esistenza del nesso causale tra condotta del medico e danno, questa ricade sul debitore.

Allorquando infatti la responsabilita’ medica venga invocata a titolo contrattuale, cioe’ sul presupposto che fra il paziente ed il medico e/o la struttura sanitaria sia intercorso un rapporto contrattuale (o da “contatto sociale”), la distribuzione inter partes del carico probatorio riguardo al nesso causale deve tenere conto della circostanza che la responsabilita’ e’ invocata in forza di un rapporto obbligatorio corrente fra le parti ed e’ dunque finalizzata a far valere un inadempimento oggettivo: sul danneggiato grava dunque solo l’onere di allegare qualificate inadempienze, astrattamente idonee a porsi come causa o concausa del danno, nella prestazione del medico inserita nella sequenza eziologica da cui e’ scaturito il lamentato pregiudizio.

Con specifico riferimento poi ai danni cerebrali da ipossia neonatale, si e’ condivisibilmente affermato che, in presenza di un’azione o di un’omissione dei sanitari nella fase del travaglio o del parto in ipotesi atte a determinare l’evento, l’esser rimasta ignota la causa del danno non puo’ ridondare a vantaggio della parte obbligata, la quale e’ anzi tenuta alla prova positiva del fatto idoneo ad escludere l’eziologica derivazione del pregiudizio dalla condotta inadempiente; d’altro canto, il nesso di causalita’ tra condotta medica e danno e’ da ritenersi sussistente quando, da un lato, non vi sia certezza che il danno patito dal neonato sia ascrivibile a ragioni naturali o genetiche e, dall’altro, appaia “piu’ probabile che non” che un tempestivo e diverso intervento medico avrebbe evitato il pregiudizio

Ai fini dell’affermazione della responsabilita’ medica “rileva non tanto e non solo la prova certa della sofferenza fetale, quanto piuttosto la prova certa della sua esclusione”, dimostrazione positiva cioe’ del fatto idoneo ad escludere il nesso di causalita’ tra il dedotto inadempimento dei sanitari e l’evento dannoso che deve essere offerta, dacche’ prova liberatoria richiesta dall’articolo 1218 c.c., dalla parte convenuta nel giudizio di responsabilita’

Suprema Corte di Cassazione

sezione III civile

sentenza 4 aprile 2017, n. 8664

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. CHIARINI Maria Margherita – rel. Presidente

Dott. OLIVIERI Stefano – Consigliere

Dott. SCODITTI Enrico – Consigliere

Dott. SCRIMA Antonietta – Consigliere

Dott. TATANGELO Augusto – Consigliere

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso 13087/2014 proposto da:

(OMISSIS) in proprio, (OMISSIS) (OMISSIS) nella sua qualita’ di amministratore di sostegno di (OMISSIS), elettivamente domiciliati in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato GREGORIO IANNOTTA, che li rappresenta e difende unitamente all’avvocato ANTONELLA IANNOTTA, giusta procura speciale in calce al ricorso;

– ricorrenti –

contro

(OMISSIS) S.P.A. in persona del Presidente del Consiglio di Amministrazione e legale rappresentante Prof. (OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato (OMISSIS) giusta procura speciale in calce al controricorso;

(OMISSIS), elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che lo rappresenta e difende giusta procura speciale in calce al controricorso;

(OMISSIS) elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS) che lo rappresenta e difende giusta procura speciale a margine del controricorso;

(OMISSIS) S.P.A., in persona di (OMISSIS) Dirigente Procuratore Speciale, elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS) che la rappresenta e difende giusta procura speciale in calce al controricorso;

(OMISSIS) S.P.A. a mezzo della propria mandataria e rappresentante (OMISSIS) S.C.P.A. in persona dei suoi procuratori speciali (OMISSIS) e (OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS) presso lo studio dell’Avv. Prof. (OMISSIS), che la rappresenta e difende in calce al controricorso;

– controricorrenti –

e contro

(OMISSIS) S.P.A.;

– intimati –

avverso la sentenza n. 4128/2013 della CORTE D’APPELLO di ROMA, depositata il 18/07/2013;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 09/11/2016 dal Consigliere Dott. MARIA MARGHERITA CHIARINI;

udito l’Avvocato (OMISSIS) per delega;

udito l’Avvocato (OMISSIS) per delega;

udito l’Avvocato (OMISSIS);

udito l’Avvocato (OMISSIS);

udito l’Avvocato (OMISSIS) per delega;

udito il P.M., in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. DE AUGUSTINIS Umberto, che ha concluso per il rigetto.

FATTI DI CAUSA

(OMISSIS), in proprio e nella qualita’ di esercente la potesta’ genitoriale sul minore (OMISSIS), agi’ per il risarcimento dei danni, patrimoniali e non patrimoniali, conseguenti alle lesioni cagionate al figlio da sofferenza ipossico-ischemica patita in occasione del parto, avvenuto presso la (OMISSIS) il (OMISSIS), esitate in paralisi cerebrale infantile di tipo ipertonico bilaterale, con compromissione funzionale degli arti inferiori e totale assenza di parola.

Evoco’ in giudizio la (OMISSIS) S.p.A. ed i medici (OMISSIS) e (OMISSIS); i convenuti resistettero alla domanda chiamando in causa, per l’eventuale manleva, le rispettive compagnie assicuratrici, le quali aderirono alle contestazioni ed alla difese dei loro assicurati.

L’adito Tribunale di Roma, dopo articolata e complessa attivita’ istruttoria, rigetto’ le istanze risarcitorie per difetto del nesso di causalita’ tra la condotta dei sanitari e l’evento dannoso, decisione poi confermata, in sede di gravame, dalla Corte di Appello di Roma con sentenza n. 4128/2013 del 18 luglio 2013.

Avverso questa sentenza ricorrono per cassazione, affidandosi a cinoue motivi, (OMISSIS), in proprio, nonche’ (OMISSIS), nella qualita’ di amministratore di sostegno di (OMISSIS) (nelle more divenuto maggiorenne); resistono, con distinti controricorsi, la (OMISSIS) S.p.A., (OMISSIS), (OMISSIS), la (OMISSIS) S.p.A. e la (OMISSIS) S.p.A., mentre non ha svolto attivita’ difensiva l’altra intimata, (OMISSIS) S.p.A..

Parte ricorrente e la resistente (OMISSIS) S.p.A. hanno altresi’ depositato memoria illustrativa.

RAGIONI DELLA DECISIONE

1. Con il primo motivo, i ricorrenti – per omesso esame circa un fatto decisivo e per violazione e falsa applicazione delle norme in tema di corrispondenza tra chiesto e pronunciato – censurano la sentenza della Corte di Appello per aver reputato generico e non esaminato nel merito il motivo di appello con cui si rappresentava che il giudice di prime cure, dopo aver condiviso le conclusioni della consulenza tecnica officiosa (secondo cui “una causa della patologia diversa da un evento anossico-ischemico in epoca perinatale” era “estremamente improbabile”)aveva rigettato la domanda per “assenza di certezza sulle cause della P.C.I.”.

1.1. Il secondo motivo denuncia violazione dei principi sulla distribuzione dell’onere della prova e delle norme sugli elementi istruttori da porre a fondamento della decisione, per avere la decisione gravata escluso il nesso di causalita’ tra la condotta dei sanitari e l’evento, pur essendo rimasta ignota la causa del danno e pur in presenza di un comportamento omissivo dei medici (la interruzione del monitoraggio del travaglio mediante tracciato per un congruo periodo di tempo prima del parto) costituente inadempimento (e come tale ritenuto dal giudice di prime cure) concausa della sofferenza ipossico-ischemica.

1.2. Con il terzo motivo (anch’esso prospettante violazione delle regole sul riparto probatorio e dei principi sugli elementi da porre a fondamento della decisione) parte ricorrente assume che, accertato l’inadempimento dell’obbligazione del sanitario e della casa di cura nel monitorare con tracciato CTG il travaglio, doveva ritenersi provata l’esistenza di nesso causale tra la condotta omissiva dei medici e la patologia subita dal paziente, non potendo ridondare in danno del danneggiato le carenze della cartella clinica.

1.3. Ancora sotto il profilo della inosservanza dei criteri sul riparto dell’onere probatorio, il quarto motivo censura altresi’ la sentenza per aver valutato irrilevante “la mancanza del tracciato del monitoraggio CTG nel periodo immediatamente antecedente l’ingresso in sala parto”, in ragione della “documentata assenza di sofferenza al momento della nascita” e delle “refertate buone condizioni del neonato”.

1.4. Con il quinto motivo, invece, per violazione dei principi che disciplinano la diligenza nell’adempimento di prestazioni mediche, si lamenta il mancato riconoscimento della responsabilita’ del pediatra, Dott. (OMISSIS), per non aver diagnosticato o, comunque, per aver sottaciuto la sofferenza perinatale del paziente, avendo praticato un trattamento farmacologico con antiemorragico non compatibile con un parto del tutto normale.

2. Il ricorso e’ fondato e va accolto in relazione ai motivi secondo, terzo e quarto, tutti congiuntamente esaminabili poiche’ invclgenti, nell’apprezzamento della medesima vicenda fattuale, la corretta osservanza dei criteri disciplinanti la distribuzione dell’onus probandi tra le parti in lite.

2.1. La decisione richiede brevi premesse di ordine generale.

Con orientamento oramai consolidato (a partire dal basilare arresto di Cass., Sez. U, 11/01/2008, n. 577), il giudice della nomofilachia ha chiarito che in tema di responsabilita’ contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilita’ professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi e’ stato ovvero che, pur esistendo, esso non e’ stato eziologicamente rilevante, con la conseguenza che qualora all’esito del giudizio permanga incertezza sull’esistenza del nesso causale tra condotta del medico e danno, questa ricade sul debitore.

Allorquando infatti la responsabilita’ medica venga invocata a titolo contrattuale, cioe’ sul presupposto che fra il paziente ed il medico e/o la struttura sanitaria sia intercorso un rapporto contrattuale (o da “contatto sociale”), la distribuzione inter partes del carico probatorio riguardo al nesso causale deve tenere conto della circostanza che la responsabilita’ e’ invocata in forza di un rapporto obbligatorio corrente fra le parti ed e’ dunque finalizzata a far valere un inadempimento oggettivo: sul danneggiato grava dunque solo l’onere di allegare qualificate inadempienze, astrattamente idonee a porsi come causa o concausa del danno, nella prestazione del medico inserita nella sequenza eziologica da cui e’ scaturito il lamentato pregiudizio (cosi’ Cass. 12/09/2013, n. 20904; Cass. 21/07/2011, n. 15993; Cass. 12/12/2013, n. 27855; Cass. 30/09/2014, n. 20547; Cass. 14/07/2015, n. 14642).

Con specifico riferimento poi ai danni cerebrali da ipossia neonatale, si e’ condivisibilmente affermato che, in presenza di un’azione o di un’omissione dei sanitari nella fase del travaglio o del parto in ipotesi atte a determinare l’evento, l’esser rimasta ignota la causa del danno non puo’ ridondare a vantaggio della parte obbligata, la quale e’ anzi tenuta alla prova positiva del fatto idoneo ad escludere l’eziologica derivazione del pregiudizio dalla condotta inadempiente (Cass. 17/02/2011, n. 3847; Cass. 09/06/2011, n. 12686); d’altro canto, il nesso di causalita’ tra condotta medica e danno e’ da ritenersi sussistente quando, da un lato, non vi sia certezza che il danno patito dal neonato sia ascrivibile a ragioni naturali o genetiche e, dall’altro, appaia “piu’ probabile che non” che un tempestivo e diverso intervento medico avrebbe evitato il pregiudizio (cosi’ Cass. 09/06/2016, n. 11789).

2.2. Agli illustrati principi sul governo del carico probatorio non si e’ uniformata l’impugnata sentenza, la quale, quantunque evocando alcuni dei citati precedenti della giurisprudenza di legittimita’, ne ha fatto erronea applicazione.

Invero la Corte di Appello romana, con argomentazione affetta da irriducibile antinomia, pur riconoscendo (sulla scorta delle chiare risultanze della espletata consulenza tecnica officiosa, gia’ valorizzate dal primo giudice) che il danno era “verosimilmente circoscritto (solo perche’ escluse alcune di altre possibili cause) al periodo perinatale”, ha poi concluso nel senso che “la patologia sofferta dal minore (non) fosse riconducibile ad una manifestazione verificatasi durante il parto”, ritenendo (all’esito di discettazione laconica e basata su considerazioni di tenore astratto e generale) che “il paziente avrebbe dovuto (… “dimostrare le denunciate omissioni e le erronee manovre durante l’espletamento del parto nonche’ la riconducibilita’ a queste della malattia (…) peraltro individuata con certezza in epoca successiva alla nascita”.

Ha inoltre confermato la valutazione (espressa nella pronuncia di primo grado) di irrilevanza della “mancanza del tracciato del monitoraggio CTG nel periodo immediatamente antecedente l’ingresso in sala parto”, in quanto, riportando la cartella clinica le fasi del travaglio e dell’assistenza in tale momento praticata, “la documentata assenza di sofferenza al momento della nascita ed, anzi, le refertate buone condizioni del neonato costituivano elementi che non consentivano (..) di ritenere negligente omissiva l’attivita’ dei medici”.

2.3. Sulla scorta della individuata disciplina dell’onere probatorio, il teste’ sintetizzato percorso motivazionale si appalesa, sotto vari aspetti erroneo, finendo, in ultima analisi, con il gravare il danneggiato della prova certa e positiva sia di un contegno inadempiente del medico sia della efficienza eziologica di quest’ultimo nella produzione del danno.

Occorre, al riguardo, muovere dalla considerazione di due elementi, pacificamente acquisiti quali risultanze di causa, impropriamente valutati nella gravata pronuncia.

In primis, gli esiti della consulenza tecnica officiosa, univoci nel senso (pur nella impossibilita’ di apprezzamenti certi per l’assenza in cartella clinica della descrizione obiettiva del travaglio e del parto) di ritenere “estremamente improbabile” una causa della patologia diversa da un evento anossico-ischemico ed “estremamente remota” una origine genetica di detta patologia.

In secondo luogo, l’interruzione del monitoraggio della partoriente con tracciato cardiotocografico nella fase terminale del travaglio e per un considerevole periodo di tempo (circa un’ora e quaranta prima dell’ingresso in sala parto).

Orbene, quest’ultima condotta – dedotta da parte attrice, in maniera articolata e specifica, come inadempimento delle leges artis mediche e come tale qualificata dal giudice di prima istanza, pur senza inferirne le corrette conseguenze in punto di responsabilita’ dei sanitari integra un’omissione idonea a cagionare l’evento pregiudizievole lamentato.

Secondo i canoni della corretta pratica ostetrica, infatti, pur in assenza di segni clinici anomali, un costante monitoraggio tococardiografico della partoriente (con tracciati eseguiti ad intervalli di tempo sempre piu’ ravvicinati con il progredire del travaglio) integra condotta diligente imposta per l’assistenza al parto, in quanto finalizzata alla tempestiva diagnosi di una (eventualmente insorta) sofferenza fetale e alla conseguente adozione degli interventi ad hoc necessari (quali la pratica di taglio cesareo) ad evitare il verificarsi di insulti anosso-ischemici intrapartum e dei derivanti stati patologici cerebrali (sulla doverosita’ di adeguato monitoraggio in sede di assistenza al parto, vedi, oltre alle citate Cass. 12686/2011 e Cass. 3847/2011, espressamente Cass. 18/05/2001, n. 6822; Cass. 17/01/2008, n. 867; Cass. 30/6/2005, n. 13979).

Coglie pertanto nel segno la censura dei ricorrenti afferente la valutazione di irrilevanza del mancato monitoraggio TCG nella fase del travaglio contenuta nella sentenza impugnata, valutazione invero giustificata con motivazione tautologica sulla base di elementi sprovvisti di significato a tal fine (le refertate buone condizioni del neonato non importano affatto l’assenza di stati patologici, i quali anzi possono essere con certezza diagnosticati in epoca successiva alla nascita, come accaduto nella specie) e tratta dalla disamina di una documentazione (la cartella clinica) mancante (come rilevato in maniera incontroversa dai nominati CC.TT.UU.) di una descrizione compiuta ed obiettiva del parto.

Risulta altresi’ di palmare evidenza la disapplicazione del quadro degli oneri probatori in materia di malpratice medica operata dalla Corte territoriale: la riscontrata asseverazione della inesatta esecuzione della prestazione sanitaria in sede di assistenza al parto (peraltro con omissione del monitoraggio avvenuta oltremodo per un notevole lasso temporale e nella immediata prossimita’ del parto), in quanto idonea a provocare il danno (apparendo estremamente remota la derivazione da altre cause della paralisi cerebrale sofferta dallo sfortunato (OMISSIS)), avrebbe dovuto condurre il giudicante a ritenere pienamente assolto l’onus gravante sul danneggiato.

Nessuna valenza poteva invece ascriversi (ed in parte qua si manifesta un’ulteriore erroneita’ dell’iter argomentativo seguito dalla Corte di Appello) all’assenza di una sicura prova di uno stato di sofferenza fetale: acclarato un monitoraggio non conforme alle regole della buona ostetricia, la mancanza di una conclusione certa circa la sussistenza o meno di una sofferenza fetale non puo’ deporre a favore della parte obbligata a controllare la situazione clinica della partoriente.

Come affermato da Cass. n. 12686/2011 in un caso analogo, ai fini dell’affermazione della responsabilita’ medica “rileva non tanto e non solo la prova certa della sofferenza fetale, quanto piuttosto la prova certa della sua esclusione”, dimostrazione positiva cioe’ del fatto idoneo ad escludere il nesso di causalita’ tra il dedotto inadempimento dei sanitari e l’evento dannoso che deve essere offerta, dacche’ prova liberatoria richiesta dall’articolo 1218 c.c., dalla parte convenuta nel giudizio di responsabilita’ (cosi’, da ultimo, Cass. 31/03/2016, n. 6209).

2.4. In virtu’ delle illustrate considerazioni, va disposta la cassazione della sentenza (con assorbimento dei profili non esaminati) e il rinvio alla Corte di Appello di Roma, in diversa composizione, per un nuovo esame della controversia alla luce dei precisati principi di diritto.

Al giudice di rinvio e’ demandata anche la regolamentazione delle spese del presente giudizio di cassazione.

P.Q.M.

La Corte accoglie il ricorso, cassa la sentenza impugnata e rinvia alla Corte di Appello di Roma, in diversa composizione, cui demanda di provvedere anche sulle spese del giudizio di legittimita’.

La presente sentenza e’ stata redatta con la collaborazione del Magistrato assistente di studio, Dott. (OMISSIS).

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