Corte di Cassazione, sezione IV, sentenza 3 febbraio 2016, n. 4468. Le linee guida per le pratiche terapeutiche costituiscono sapere scientifico e tecnologico codificato, reso disponibile in forma condensata, in modo che possa costituire un’utile guida per orientare agevolmente, in modo efficiente ed appropriato, le decisioni terapeutiche

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Suprema CORTE DI CASSAZIONE

sezione IV

SENTENZA 3 febbraio 2016, n. 4468

est. dott. Claudio D’Isa

Ritenuto in fatto

S.G. ricorre per cassazione avverso la sentenza, indicata in epigrafe, della Corte d’appello di Caltanissetta che ha confermato la sentenza di condanna emessa nei suoi confronti dal locale Tribunale in ordine al delitto di lesioni colpose.

In sintesi, per una migliore intelligenza dei motivi posti a base del ricorso, il fatto: in data (OMISSIS), P.G. veniva sottoposta, a cura del medico S.G. , (alle ore 16.00) a colonscopia presso la Casa di Cura Regina Pacis in (omissis) ; all’esito dell’intervento, tornata a casa, cominciava ad accusare forti dolori all’addome; quindi, veniva ricoverata, nello stesso giorno, presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale (…) del medesimo centro e, dopo gli esami clinici, sottoposta, alle ore 00,20, ad urgente intervento chirurgico, nel corso del quale si rilevava la lacerazione di tre centimetri del sigma. Fu effettuata la riparazione di tale tratto intestinale e confezionato un ano sigmoideo. La paziente, dimessa il (omissis) , successivamente, fu di nuovo ricoverata, per versamento pleurico intestinale, fino al giorno 23 dello stesso mese. Disposta consulenza medico legale dal P.M., l’ausiliario riferiva, in ordine alle modalità di esecuzione della colonscopia, che – a livello del sigma, tratto molto circumvoluto e di difficile esplorazione – il rischio perforativo, pur sussistente, può ritenersi eccezionale. Nel caso di specie la lesione era da ricondurre all’azione meccanica della sonda, azionata dal sanitario, e doveva escludersi la presenza di cause concorrenti che avrebbero potuto aumentare il rischio di lacerazioni (ad es. fragilità delle parti del colon, retocolite ulcerosa o diverticolite).

Il giudice di primo grado riteneva sussistente il nesso di causalità tra la condotta ascritta all’imputato e l’evento, anche sottolineando che, fra il momento della colonscopia ed il momento del successivo ricovero ospedaliere, non era intervenuta alcuna causa interruttiva.

La Corte d’appello, adita dall’imputato e dal responsabile civile società ‘Skema Iniziative sanitarie s.r.l.’, nella persona del legale rappresentante, nel fare proprio l’impianto motivazionale della sentenza di primo grado, ha ritenuto infondati i motivi posti a base dei gravame di merito.

Con l’odierno ricorso e con il primo motivo il ricorrente denuncia violazione di legge per la mancata applicazione della normativa introdotta dalla legge n. 189 del 2012 (Legge Balduzzi) in materia di responsabilità medica per colpa lieve per un errore di manovra eseguito nel rispetto delle linee guida.

In particolare, si premette che il Tribunale aveva escluso l’applicazione della normativa de qua confondendo il concetto di perizia con quello di negligenza, a ciò poneva rimedio – solo in parte – la Corte d’appello che riconosce che l’errata esecuzione della manovra attiene alla perizia, ma trova un altro motivo di esclusione: non sarebbe stato provato il rispetto delle linee guida, né tale indagine sarebbe necessaria per la genericità della contestazione sul punto.

Si rileva che, non solo è evidente che il rispetto della linea guida è stato pacificamente accertato in primo grado, ma, in ogni caso, laddove si ritenesse non provato, non si comprende per quale ragione la Corte non ha accolto la richiesta di una consulenza di ufficio basandosi solo su quella del Consulente del PM.

Con il secondo motivo si denuncia vizio di motivazione nel ritenere la ricostruzione operata dal consulente del PM idonea a superare le doglianze avanzate dall’imputato. In sostanza, si censura il mancato accoglimento della richiesta di rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale, evidenziando che l’affidarsi esclusivamente al consulente di parte, in presenza di una indicazione contraria di parte avversa, rende il consulente del P.M. l’arbitro che decide il processo. A fronte di insanabili discordanze il giudice, privo di competenze mediche, avrebbe dovuto affidarsi ad un esperto che avrebbe potuto esporre il quadro del sapere scientifico nell’ambito del giudizio. Il Tribunale si è trovato di fronte a due ricostruzioni mediche del fatto: quella del consulente del P.M., che ha attribuito la responsabilità penale del fatto al ricorrente sulla base di un errore di esecuzione, e quella dell’imputato stesso, medico specialista in gastroenterologia, che ha fornito una spiegazione alternativa delle lesioni, ovvero una lacerazione delle pareti conseguenti alla pressione dell’aria, il c.d. barotrauma.

Considerato in diritto

I motivi addotti sono da ritenersi infondati e determinano il rigetto del ricorso.

Preliminare è l’esame della censura relativa al mancato accoglimento della richiesta di rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale mediante l’affidamento di incarico peritale ad perito di ufficio.

In merito si osserva che l’istituto della rinnovazione del dibattimento in appello costituisce istituto eccezionale che deroga al principio di completezza dell’istruzione dibattimentale di primo grado, per cui ad esso può e deve farsi ricorso soltanto quando il giudice lo ritenga assolutamente indispensabile ai fini del decidere (nel senso che non sia altrimenti in grado di farlo allo stato degli atti). La determinazione del giudice, in proposito, è incensurabile in sede di legittimità se congruamente e logicamente motivata (v. ex pluribus Cass. 4^, 10 giugno 2003, Vassallo).

La Corte distrettuale rileva che la perizia medico legale, come emerge dalla stessa richiesta del ricorrente, aveva la finalità di accertare una diversa causa della lacerazione del sigma, al di là di quella individuata dell’errata manovra nell’esecuzione della colonscopia, ed, in particolare, una lacerazione delle pareti conseguente alla pressione dell’aria, c.d. barotrauma, introdotta in maniera eccessiva e non adeguata, ovvero nell’accertare se sussistessero patologie o condizioni particolare che avrebbero potuto avere incidenza sull’esame, innalzando la soglia del rischio di una complicanza.

Con riferimento al primo accertamento, in sentenza si legge che ‘non risultano, invero, espressi rilievi tecnici specifici – fondati su considerazioni medico-legali – alle conclusioni del consulente del P.M., Dott. R. , il quale, sentito sul punto in dibattimento, ha ritenuto di escludere che la lesione riportata dalla paziente possa essere attribuita ad un barotrauma, lasciando chiaramente intendere che un barotrauma rappresenta un errore madornale, certamente non scusabile’. In ordine a tale osservazione, in maniera del tutto adeguata, la Corte del merito rileva che l’eventuale accertamento del barotrauma non potrebbe condurre al risultato sperato dalla Difesa, vale a dire l’elisione ad opera di una circostanza sopravvenuta del nesso causale tra la condotta contestata e l’evento, implicando il barotrauma un più severo giudizio di colpevolezza, atteso che a praticare l’insufflazione dell’aria era stato lo stesso S. .

Quanto al secondo accertamento, parimenti ritenuto del tutto non necessario ai fini del giudizio, i giudici dell’appello, sempre condividendo il parere espresso sul punto dal Dott. R. , hanno considerato che lo stesso referto medico, stilato dal medico operatore, non ha evidenziato alcuna circostanza obiettiva tale da ostacolare la progressione della sonda al momento dell’esecuzione dell’esame.

Conclude la Corte territoriale: ‘né la nomina di un perito appare necessaria al fine di ricostruire la dinamica degli eventi, dovendosi rilevare che – attraverso la documentazione sanitaria acquisita in atti ed il parere chiaro e preciso espresso dal consulente del P.M., in quanto fondato su corrette conoscenze medico legali e privo di vizi logici, tali da inficiarne la validità – non si ravvisano zone d’ombra nella ricostruzione dei fatto, risultando nettamente individuata la condotta posta in essere dall’imputato e non essendo posto in dubbio il nesso di causalità tra condotta ed evento e i profili della imputazione dello stesso evento’.

Dunque, la Corte di merito ha spiegato, con motivazione esaustiva e congrua perché si sia convinta della superfluità della assunzione della prova richiesta dalla difesa, evidenziando la ricchezza dei dati dimostrativi della responsabilità dell’imputato, secondo un itinerario logico che non presenta smagliature o contraddizioni interne e che, in quanto tale, non può essere messo in discussione in questa sede.

A questo si aggiunga che il sindacato che la Corte di cassazione può esercitare in relazione alla correttezza della motivazione di un provvedimento pronunciato su una richiesta di rinnovazione del dibattimento non può mai essere esercitato sulla concreta rilevanza dell’atto o della testimonianza da acquisire, ma deve esaurirsi nell’ambito del contenuto esplicativo del provvedimento adottato (v. Cass. S.U. 23 novembre 1995, P.G. in c. Fachini).

Ed in ogni caso va per completezza rivelato che il ricorrente, pur deducendo formalmente la mancata assunzione di prove decisive quale effetto di un immotivato diniego opposto alla rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale, nella sostanza prospetta – come si diceva sopra – una ricostruzione dei fatti diversa da quella accolta nella sentenza impugnata o, quanto meno, un’interpretazione alternativa dei medesimi, indugiando in considerazioni di merito incompatibili con il giudizio di legittimità.

Inoltre, è inaccettabile l’osservazione secondo cui la consulenza di ufficio andava disposta essendosi la Corte attestata sulle dichiarazioni del Dott. R. , che, in quanto consulente del P.M., è espressione della posizione di una parte processuale, dimenticando il ricorrente che il consulente, nella sua qualità di testimone in dibattimento, è tenuto a riferire in merito al suo operato di ausiliario indipendentemente dal fatto che l’incarico l’abbia ricevuto dal Pubblico Ministero.

A tal riguardo, la giurisprudenza costante di questa Corte ammette, in virtù del principio del libero convincimento del giudice e di insussistenza di una prova legale o di una graduazione delle prove la possibilità del giudice di scegliere fra varie tesi, prospettate da differenti periti, di ufficio e consulenti di parte, quella che ritiene condivisibile, purché dia conto con motivazione accurata ed approfondita delle ragioni del suo dissenso o della scelta operata e dimostri di essersi soffermate sulle tesi che ha ritenuto di disattendere e confuti in modo specifico le deduzioni contrarie delle parti, sicché, ove una simile valutazione sia stata effettuata in maniera congrua in sede di merito, è inibito al giudice di legittimità di procedere ad una differente valutazione, poiché si è in presenza di un accertamento in fatto come tale insindacabile dalla Corte di Cassazione, se non entro i limiti del vizio motivazionale (Sez. 4, Sentenza n. 34747 del 17/05/2012 Ud. Rv. 253512;Sez. 4, Sentenza n. 45126 del 06/11/2008 Ud. Rv. 241907Cass. sez. IV 20 maggio 1989 n.7591 rv.181382).

Circa l’applicazione dell’invocata disposizione normativa di cui alla c.d. Legge Balduzzi, parimenti condivisibile è la motivazione sul punto della sentenza impugnata.

In sintesi questa Corte ha avuto modo di affermare (V Sez. 4^, Sentenza n. 16237 del 29/01/2013 Ud. Rv. 255105) che, già ad una prima lettura della norma (art. 3) risulta chiaro che due sono i tratti di nuova emersione. Da un lato la distinzione tra colpa lieve e colpa grave, per la prima volta normativamente introdotta nell’ambito della disciplina penale dell’imputazione soggettiva. Dall’altro, la valorizzazione delle linee guida e delle virtuose pratiche terapeutiche, purché corroborate dal sapere scientifico. Si tratta di novità di non poco conto. La colpa penale, sia pure in un contesto limitato, assume ora una duplice configurazione. E d’altra parte viene abbozzato, in ambito applicativo, un indirizzo sia per il terapeuta che per il giudice, nel segno della documentata aderenza al più accreditato sapere scientifico e tecnologico. Si è ribadito (essendo patrimonio già della giurisprudenza dei questa Corte) che le linee guida costituiscono sapere scientifico e tecnologico codificato, reso disponibile in forma condensata, in modo che possa costituire un’utile guida per orientare agevolmente, in modo efficiente ed appropriato, le decisioni terapeutiche. Si tenta di oggettivare, uniformare le valutazioni e le determinazioni; e di sottrarle all’incontrollato soggettivismo del terapeuta. I vantaggi di tale sistematizzata opera di orientamento sono tanto noti quanto evidenti.

Tali regole, non danno luogo a norme propriamente cautelari e non configurano, quindi, ipotesi di colpa specifica. Esse, tuttavia hanno a che fare con le forti istanze di determinatezza che permeano la sfera del diritto penale. Tale enunciazione, assai utile alla comprensione del sistema e delle implicazioni di fondo connesse alla riforma, ha bisogno di un breve chiarimento.

Ebbene ciò che va rilevato nel caso di specie è che, a parte il rilievo puntuale della Corte d’appello che in nessun momento del giudizio è stato effettuato un riferimento ad una eventuale conformità della condotta medica rispetto a linee guida esistenti, e che, quindi, è mancata l’indicazione delle stesse onde poter verificare la corrispondenza dell’operato del ricorrente ad esse, ciò che rileva al fine della non configurabilità della colpa lieve è che, rimasta accertata una errata manovra di esecuzione dell’esame strumentale in parola, tale condotta, come delineata e censurata dal C.T., e come ritenuta dai giudici del merito (V. supra), indubitabilmente non può integrare l’ipotesi di colpa lieve, nell’accezione della novella, atteso che essa è sintomatica della mancata adozione di quelle necessarie attività mediche (linee guida) che avrebbero evitato la lesione procurata alla paziente.

Al rigetto del ricorso segue la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali, oltre alla rifusione delle spese in favore della parte civile che si liquidano come da dispositivo.

P.Q.M.

Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali, oltre alla rifusione delle spese in favore della parte civile P.G. che si liquidano in complessivi Euro 2.500,00, oltre accessori come per legge.