Corte di Cassazione, sezione III, sentenza 18 giugno 2012, n. 9927. Esistenza di un nesso causale tra il comportamento dei sanitari ed il danno subito da una signora (contagio da HIV) per essersi vista limitare le sue aspettative di vita

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La massima

Il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 cod. pen., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano (ad una valutazione “ex ante”) del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi : nel senso che, nell’accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio”.

 

SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE

SEZIONE III CIVILE

SENTENZA 18 giugno 2012, n. 9927


Svolgimento del processo

Con la sentenza ora impugnata per cassazione la Corte d’appello di Roma, riformando la prima sentenza, ha respinto la domanda risarcitoria proposta dai D.J. in proprio e nella qualità di eredi della loro defunta genitrice L..V. , il cui decesso essi ritenevano costituire la diretta conseguenza di un prelievo di sangue effettuato presso la clinica European Hospital, di un intervento chirurgico per l’innesto della protesi all’anca eseguito presso la clinica Città di Roma dai medici B. , T. , Z. e F. , nonché dell’integrale assenza di accertamenti e cure nel periodo di degenza pre e post operatoria e delle dimissioni in grave stato di salute dalla casa di cura Città di Roma. Secondo la tesi accusatoria, dunque, il decesso della sig. V. doveva essere posto in relazione con il prelievo di sangue e con lo stress dell’intervento, che avevano favorito la slatentizzazione dell’infezione da HIV, accelerando il passaggio dalla fase di sieropositività a quella dell’AIDS conclamato.

La sentenza impugnata – si diceva – ha respinto la domanda dei D.J. nei confronti delle case di cura e dei medici menzionati, nonché quelle proposte dai convenuti nei confronti delle compagnie assicuratrici, ritenendo: indimostrata l’esistenza di un nesso causale tra il comportamento dei sanitari ed il danno che gli attori assumevano essere stato subito dalla sig. V. per essersi vista limitare le sue aspettative di vita; indimostrato che l’aggravamento delle condizioni di vita della V. stessa dopo l’intervento non sia collegato solo alla normale evoluzione del processo morboso dal quale era affetta la paziente. Propongono ricorso per cassazione i D.J. attraverso undici motivi. Rispondono con controricorso la Allianz spa, La Fondiaria Sai spa e Milano Ass.ni spa, la Casa di Cura Città di Roma spa ed i dottori B. , T. , Z. e F. . Quest’ultimo e la Alleanza Toro Ass.ni spa propongono ricorsi incidentali condizionati.

Motivi della decisione

Il primo motivo del ricorso principale censura la sentenza per avere omesso di valutare la sentenza penale della VI sez. di questa S.C., n. 37880/09, per aver violato l’art. 651 c.p.p., nonché gli artt. 24, 111, 32 Cost. e 2697 c.c.. Il secondo motivo censura la sentenza per vizio della motivazione in ordine all’affermata carenza di causalità. I due motivi, che possono essere congiuntamente esaminati, sono fondati.

Occorre premettere che i medici T. , B. , F. e Z. furono imputati “del reato di cui agli artt. 113 e 589 c.p., perché, quali componenti dell’equipe chirurgica che aveva eseguito sulla persona di L..V. un intervento consistente nell’impianto di una protesi all’anca destra presso la casa di cura Città di Roma, in data 2 luglio 1994, per colpa consistita nell’avere eseguito detto intervento nonostante il quadro clinico e laboratoristico della paziente lo sconsigliasse, contribuivano a cagionare la morte sopravvenuta in data 28 novembre 1995 in quanto la predetta passava da una condizione di sieropositività risalente probabilmente al 1987 al viraggio in AIDS. Il tribunale di Roma assolse tutti gli imputati per insussistenza del fatto sul presupposto che nessun dato, sia clinico, sia anamnestico, avrebbe indirizzato gli esami specialistici alla ricerca dell’HIV, per cui la ricerca di questo virus non poteva dirsi doverosa, tanto che anche presso la clinica di riabilitazione, quando furono effettuati approfondimenti con l’esecuzione di un puntato midollare, il test della ricerca dell’HIV non fu svolto e la malattia fu diagnosticata solo a seguito di altre analisi e solo nel (OMISSIS) nell’ospedale (OMISSIS) . La Corte d’appello penale di Roma, diversamente dal tribunale penale, riconobbe la sussistenza del rapporto tra le predette attività medico chirurgiche ed il passaggio della malattia infettiva in AIDS, anche perché era stato dopo l’intervento chirurgico che si erano manifestati segni tipici dello stato conclamato di quella malattia. Pertanto, ravvisò in esso la causa della anticipazione ed l’accelerazione della malattia e della prematura morte della V. , alla quale era stata preclusa la possibilità di usufruire dei nuovi farmaci antiretrovirali e degli inibitori della proteasi e della trascriptasi. Precisò, dunque, la Corte d’appello penale che non v’era dubbio che il quadro patologico doveva essere approfondito e che vi era una controindicazione all’intervento, ma che tale condotta imprudente, negligente ed imperita non costituiva di per sé un reato perché, se la V. non fosse stata affetta da HIV, l’intervento non avrebbe avuto una incidenza letale. La colpa – continua la Corte d’appello penale di Roma – sussisterebbe solo per non aver effettuato quegli accertamenti che avrebbero orientato la scoperta di tale virus, ma non si poteva con certezza affermare l’esistenza di una colpa per tale mancato accertamento, sia perché le condizioni della V. erano buone e non destavano sospetti del genere, sia perché i sanitari ritennero che gli esami di laboratorio fossero compatibili con la diagnosi di artrite reumatoide, sia perché si profilò un certo miglioramento nella paziente. La Corte d’appello penale assolse, dunque, gli imputati “perché il fatto non costituisce reato” (così modificando la formula assolutoria del primo grado).

Avverso questa sentenza la parte civile L.C. , madre della defunta V. , propose ricorso per cassazione, chiedendo ai fini civili l’annullamento della sentenza stessa nei confronti del T. , del B. , dello Z. , e del F. .

La quarta sezione penale di questa Suprema Corte, con la sentenza numero 37.880 del 14 luglio 2009, depositata il 25 settembre 2009, annullò la sentenza impugnata e rinviò al giudice civile competente per valore in grado d’appello. In particolare, ritenne la sentenza che l’affermazione del nesso causale non aveva subito censure, con conseguente formazione del giudicato interno, e che, quanto alla colpa, il rimprovero da muovere agli imputati non consisteva nell’avere omesso di formulare una corretta diagnosi del virus prima di sottoporre la paziente ad intervento operatorio, bensì nel non avere valutato in maniera più penetrante il quadro delle alterazioni immunologiche, che i risultati dell’analisi compiuta nell’aprile e nel luglio 1994 avevano evidenziato, come l’anemia, la leucopenia, la piastrinopenia, la ipergammaglobulinemia e l’accelerazione della VES. Tali risultati avrebbero dovuto, per scrupolo professionale sempre necessario nell’esercizio dell’arte medica, indurre ad indagare ed valutare con maggior impegno e cautela l’origine e la causa delle condizioni della paziente, tanto più in assenza di dati anamnestici significativi. La sintomatologia sopra descritta denunciava all’evidenza uno stato di deficienza immunitaria, non confondibile con altre affezioni di natura renale o artritica reumatoide, e di per sé rendeva controindicato l’intervento di impianto della protesi all’anca, la cui esecuzione avrebbe comportato una rilevante perdita di sangue con conseguente aggravamento di tale stato. Dunque, secondo la sentenza di questa Corte penale, i medici avevano errato nel ritenere compatibile detti sintomi con la diagnosi di artrosi reumatoide, con la quale solo in parte essi erano adattabili ed interscambiabili; ciò avrebbe imposto ulteriori accertamenti onde intervenire in una situazione di sicurezza.

Occorre subito dire che, come correttamente precisato dalla sentenza qui impugnata e come argomentato dagli stessi D.J. nell’atto d’appello (cfr. pag. 9 della sentenza, con riferimento alla pag. 146 dell’atto d’appello), l’esito del procedimento penale non influisce nel presente giudizio, trattandosi di azione proposta tempestivamente in sede civile, non trasferita nel processo penale, e non ricorrendo alcuna delle ipotesi degli artt. 651 e segg. c.p.c. Tuttavia – lo precisa la stessa sentenza qui impugnata – gli atti del procedimento penale possono essere utilizzati come fonte di convincimento in questo giudizio civile, sottoposti a vaglio critico svincolato dall’interpretazione e dalla valutazione offerta dal giudice penale.

Occorre anche aggiungere che, come riferisce la memoria depositata dai D.J. per questa udienza, il giudizio di rinvio a seguito della cassazione penale (promosso dalla menzionata L. e proseguito dai D.J. nella qualità di eredi) tuttora pende innanzi alla Corte d’appello di Roma.

Tutto ciò premesso, può passarsi ad analizzare i passaggi argomentativi utilizzati dalla sentenza qui impugnata per giungere all’assoluzione da responsabilità di tutti i convenuti, in riforma della sentenza del Tribunale che tale responsabilità aveva, invece, ritenuto sussistere.

In particolare, la Corte d’appello premette che:

1) di fronte al risultato delle analisi dell’XXXXXX e del (OMISSIS) era necessario procrastinare l’intervento di protesi all’anca ed approfondire le ragioni delle anomalie e delle alterazioni dei valori riscontrati (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine);

2) i sanitari avevano assunto un rischio con la decisione di procedere all’intervento senza avere eseguito compiutamente analisi o attività diagnostiche e dimettendo la paziente senza indicare quanto le analisi avevano messo in luce e la necessità che venissero operati dei riscontri terapeutici;

3) i periti del procedimenti penali ed i consulenti d’ufficio del giudice civile di primo grado avevano sottolineato l’anomalia della mancata prosecuzione di accertamenti clinici e di laboratorio;

4) anche gli accertamenti peritali disposti in grado d’appello confermavano che le alterazioni di valori e la contraddittorietà di alcuni dati rilevati dalle analisi effettuate prima dell’intervento avrebbero senz’altro dovuto indurre a rinviare l’intervento stesso, al fine di chiarire la causa delle condizioni cliniche della sign. V. . Ciò premesso, la sentenza qui impugnata non ritiene (in contrasto rispetto sia al primo giudice, sia alla Corte di cassazione penale) che l’approfondimento delle condizioni ematologiche presso un centro specializzato avrebbe consentito di individuare la presenza della malattia con un anticipo di almeno sei mesi e che questo avrebbe assicurato una sopravvivenza sicuramente maggiore, quantificabile in almeno un anno.

E ciò siccome:

1) non è certo che gli approfondimenti diagnostici omessi dai sanitari che effettuarono l’intervento avrebbero dovuto essere necessariamente indirizzati verso la ricerca degli anticorpi ambiti HIV; sia i periti del procedimento penale, sia i consulenti di primo grado avevano espresso l’opinione che al momento dell’intervento i dati disponibili non erano tali da indirizzare eventuali approfondimenti verso la ricerca del virus e dal punto di vista anamnestico erano assenti precedenti indicativi di un rischio da contagio, siccome la V. per il grado di cultura, le abitudini di vita e lo status sociale non rientrava assolutamente in alcuna delle categorie che nel XXXX venivano ritenute al rischio di contagio;

2) d’altra parte, come pure evidenziato da periti e consulenti, il quadro sintomatologico prima dell’intervento non era indicativo della presenza di una infezione da HIV ed il dato relativo alla pancitopenia non sarebbe stato idoneo, da solo, a indirizzare le indagini verso la ricerca di quel virus, vista anche la condizione di pieno benessere in cui versava la paziente prima dell’intervento;

3) la scoperta del virus avvenne solo nel (OMISSIS) , dopo le dimissioni dalla clinica di riabilitazione, nel corso del ricovero presso l’ospedale (OMISSIS) ;

4) se pure, dunque, ulteriori accertamenti e approfondimenti del quadro nosologico erano necessari e doverosi, non vi sono elementi certi per stabilire che tali ulteriori accertamenti avrebbero indirizzato gli approfondimenti verso la ricerca del virus ed avrebbero consentito di individuare con apprezzabile anticipo di tempo la presenza della malattia;

5) sul punto il consulente ha risposto nel senso dell’esclusione di ogni possibilità di poter prevedere ed esprimere un qualsiasi giudizio sulle aspettative di vita della paziente in difetto del dato relativo alla concentrazione del numero dei linfociti circolanti prima dell’intervento chirurgico; dato che avrebbe permesso di stabilire, sia pure con una certa approssimazione, lo stato dell’infezione o della malattia;

6) non risulta, dunque, dimostrata l’esistenza di un nesso causale tra il comportamento dei sanitari e il danno che si assume subito dalla V. per essersi vista limitare le sue aspettative di vita, né è possibile escludere che l’aggravamento delle sue condizioni dopo l’intervento debba essere collegato solo alla normale evoluzione del processo morboso da cui era affetta la paziente.

Così riportati i passi essenziali attraverso i quali si svolge la sentenza impugnata, occorre in primo luogo porre in evidenza che, secondo lo schema accusatorio sostenuto dai D.J. (e, peraltro, seguito anche in sede penale), il nesso di causalità in discussione non è quello intercorrente tra l’esecuzione dell’intervento e la slatentizzazione dell’infezione da HIV, bensì quello intercorrente tra l’omessa esecuzione di ulteriori accertamenti (che, in ipotesi, avrebbero portato alla scoperta del virus) e la decisione di eseguire un intervento chirurgico (quello di innesto di protesi dell’anca) che necessariamente comporta grande perdita di sangue. La stessa sentenza impugnata afferma che è passata in giudicato la statuizione con la quale il Tribunale ha escluso che fosse stata raggiunta la prova dell’esistenza di un nesso causale tra l’atto operatorio e l’accelerazione del passaggio dallo stato di sieropositività a quello di AIDS conclamato.

Se quello indicato è, dunque, il nesso causale del quale è demandato al giudice di merito l’accertamento, bisogna porre in evidenza la contraddizione nella quale cade la sentenza che, come s’è visto: prima (concordando con il tribunale) rileva l’anomala, omessa prosecuzione di accertamenti clinici e di laboratorio (a fronte del quadro nel quale versava la V. , i cui “parametri alterati potevano essere suggestivi per quanto non univoci…della patologia in questione”), nonché il sicuro dovere di rinviare l’intervento al fine di chiarire la causa di quelle condizioni cliniche; poi esclude il nesso di causalità tra l’omessa esecuzione di quei “doverosi” esami e la decisione di procedere comunque all’intervento chirurgico, sul presupposto che non vi sono elementi certi per stabilire che tali ulteriori accertamenti avrebbero indirizzato gli approfondimenti verso la ricerca del virus ed avrebbero consentito di individuare con apprezzabile anticipo di tempo la presenza della malattia.

Tra le due affermazioni v’è, all’evidenza, un salto logico, posto che se era doveroso e necessario sospendere l’intervento e proseguire nell’accertamento del compromesso quadro clinico della vittima (tant’è che i medici si assunsero il rischio di procedere all’intervento), le considerazioni relative alla concreta possibilità di giungere alla scoperta del HIV e di accertare le aspettative di vita che la stessa V. avrebbe avuto sono relegate ad un momento successivo, che presuppone, comunque, la sospensione dell’intervento e lo svolgimento di quegli altri esami che i periti in sede penale ed i consulenti in sede civile hanno indicato, in quel contesto, come necessari e che, invece, non sono stati eseguiti.

Queste considerazioni vanno apprezzate alla luce di un altro paragrafo della sentenza impugnata, laddove si afferma (cfr. pag. 12) che “la salutazione del nesso di causalità giuridica deve essere compiuta in termini di probabilità scientifica… fermo restando che ipotesi che costituiscano espressione di un giudizio di mera possibilità devono ritenersi inidonee a fondare un nesso di causalità tra condotta ed evento dannoso…”.

A riguardo occorre segnalare l’approdo raggiunto dalla giurisprudenza in tema di responsabilità civile aquiliana, laddove s’è affermato che il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 cod. pen., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano (ad una valutazione “ex anta”) del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi : nel senso che, nell’accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio” (principio affermato, proprio in tema di accertamento del virus HIV, da Cass. SU 11 gennaio 2008, n. 576, e consolidatosi nella successiva giurisprudenza). Nel caso in trattazione il giudice, pur ritenendo necessari e doverosi gli ulteriori accertamenti sulla vittima (prima di procedere all’intervento), ha ritenuto che non fosse certo che l’esecuzione di nuovi esami avrebbe condotto all’individuazione del virus HIV e che, una volta avvenuta l’individuazione, la sig. V. avrebbe goduto di maggiori aspettative di vita. Tale accertamento, invece, avrebbe dovuto essere svolto non in termini di certezza (ossia “oltre il ragionevole dubbio”) bensì in termini di “più probabile che non”; ossia, avrebbe dovuto considerare se, una volta eseguiti gli accertamenti (e, dunque, compiuta l’attività omessa) t sarebbe stato più probabile o meno che si fosse giunti alla scoperta del virus (e, dunque, all’annullamento del programmato intervento) e se, di conseguenza, la vittima avrebbe avuto maggiori aspettative di vita, sia per le terapie immediatamente esperibili, sia per quelle consentite dal progresso scientifico in corso.

È significativo notare a riguardo che il giudice penale, pur utilizzando un regime probatorio più rigido, è pervenuto a conclusioni del tutto opposte rispetto a quelle della sentenza impugnata.

Con riferimento ai primi due motivi del ricorso e nei termini anzidetti deve essere, dunque, cassata la sentenza impugnata. Tutti gli altri motivi del ricorso rimangono assorbiti. I ricorsi incidentali sono inammissibili, siccome prospettano questioni ritenute assorbite dal giudice del merito.

Il giudice del invio provvederà anche in ordine alle spese del giudizio di cassazione.

P.Q.M.

La Corte, decidendo sui ricorsi riuniti, accoglie i primi due motivi del ricorso principale e dichiara assorbiti gli altri. Dichiara inammissibili i ricorsi incidentali. Cassa la sentenza impugnata in ordine ai motivi accolti e rinvia alla Corte d’appello di Roma in diversa composizione, anche perché provveda sulle spese del giudizio di cassazione.